Заболеваемость туберкулёзом не снижается, а занижается

дата поста23.09.2013  

Заболеваемость туберкулёзом не снижается, а занижается

У нас хуже, чем где-либо в Восточной Европе, лечат туберкулёз, но тратят на это миллиарды гривен.

Согласно мировой статистике, 80% людей, ушедших из жизни из-за инфекционных и паразитарных болезней, умерли не от СПИДа или гриппа, а от туберкулёза. В мире ежегодно заболевает туберкулёзом около 9 млн человек, а 2–3 млн — умирают. Общая численность больных туберкулёзом в мире — 60 млн, из них почти у трети открытая форма. Эксперты ВОЗ прогнозируют, что если не удастся взять эпидемию под жесткий контроль, в 2020 году количество тубинфицированных достигнет 2 млрд человек, из которых 150 млн заболеют и 36 млн умрут.

Украинская официальная статистика утверждает, что в нашей стране ежедневно врачи выявляют более 100 новых случаев заболевания туберкулёзом. И каждый час один больной этим недугом умирает. По оценке Всемирной организации здравоохранения, эпидемия туберкулёза в Украине началась в 1995 году. Через десять лет, в 2005-м, наблюдался пик эпидемии, тогда заболеваемость была самой высокой — 83.2 случая на 100 тыс. населения. Сейчас, опять-таки, по официальной статистике Минздрава, заболеваемость на 20% меньше, на 31% снизилась и смертность.

В июне этого года советник министра здравоохранения, главный внештатный (!) фтизиатр департамента здравоохранения Донецкой облгосадминистрации Анна Ковалева в своей видеолекции сказала, что сейчас эпидемии туберкулёза в Украине нет. Эту замечательную весть с радостью подхватила пресс-служба Минздрава и начала её распространять. Очень удобно. Вроде бы и людей успокоили, а если что-то окажется не так, то это не министр сказал, не его заместитель, а внештатный специалист обладминистрации. Что с него взять? Но другие врачи-практики по поводу эпидемиологической ситуации не столь оптимистичны. Они уверены, что ситуация всё равно критична, а цифры не совсем отвечают действительности. Сейчас только в Киеве на диспансерном учете состоят 16 тыс. больных, 10,5% которых имеют открытую форму туберкулёза легких. То есть могут инфицировать других людей, просто кашляя и чихая в общественных местах — в транспорте, магазине, на людной улице. По неофициальной статистике, озвучиваемой врачами, один больной туберкулёзом за период своей болезни заражает таким образом в среднем 20 человек.

Это поражает, ведь среди инфицировавшихся можешь оказаться и ты или твои близкие. Я знаю, о чем говорю: ещё за несколько лет до того, как в Украине объявили эпидемию туберкулёза, у моей маленькой дочери обнаружили тубинфекцию. «Как такое может быть? Это какое-то недоразумение! Сделайте Манту ещё раз!» — нервно настаивала я в поликлинике. Тогда я думала, что туберкулёз — это некий пережиток голодного холодного нецивилизованного прошлого (как, например, черная оспа или чума) и не может появиться у сытого ухоженного ребёнка, растущего в благополучной семье, живущего в нормальных условиях. Новый анализ показал то же самое, ребёнка поставили на диспансерный учет, и последовало длительное медикаментозное лечение. К счастью, инфекцию выявили и побороли вовремя, и болезнь не развилась.

Взрослым пробу Манту никто не делает, у них туберкулёз обнаруживают уже на стадии болезни. Часто человек сам приходит к врачу с жалобой на непрерывный кашель, потливость и слабость, а бывает, что типичные признаки болезни выявляют у ничего не подозревающего человека при проведении профилактической флюорографии. А сейчас ещё немного статистики, к сожалению, опять печальной. В разных регионах Украины медработники фельдшерско-акушерских пунктов допускают ошибки при диагностике туберкулёза в 96,7–99,5% случаев, врачи сельских участков — в 80,4–90,3, врачи общего профиля центральных районных больниц — в 54,2–72,1, врачи городских и областных больниц — в 42,2–51,7, врачи-фтизиатры — в 3,2–14,7% случаев.

В начале нынешнего года Закон Украины «О борьбе с заболеванием туберкулёзом» дополнили новой нормой, согласно которой больных открытой формой туберкулёза, отказывающихся от лечения, можно госпитализировать принудительно. Это не означает, что человека можно вот так схватить, силой затащить в диспансер и там закрыть — представитель лечебного учреждения, выявивший нарушения противоэпидемического режима, должен подать заявление в суд и дождаться соответствующего решения. Если больной продолжит избегать госпитализации, его привлекут к уголовной ответственности. Кстати, врачи говорят, что чаще других нарушают режим люди, освободившиеся из мест лишения свободы, где, кстати, и подхватили такую страшную болезнь.

На сегодняшний день выявленных туберкулёзных больных в украинских тюрьмах 4,5 тыс. И кто знает, сколько ещё инфицированных? Недавно по одному из центральных телеканалов сказали, что один больной туберкулёзом заключенный ежегодно инфицирует до 15 человек. Эти данные приводились в сюжете о проблеме туберкулёза в тюрьмах: речь шла не только об ужасных условиях содержания, приводящих к развитию болезни, но и о фактах преднамеренного заражения строптивых заключенных, которых бросают в камеру к умирающему от туберкулёза.

В 2011 году пресс-служба Минздрава процитировала слова Светланы Черенько, возглавлявшей в то время Комитет по вопросам противодействия ВИЧ-инфекции/СПИДу и другим социально опасным болезням (сейчас — Госслужба соцзаболеваний): «До сих пор только 30% больных туберкулёзом лиц, освобожденных из мест лишения свободы, становились на учет в медучреждениях. Остальные 70% — просто «терялись» из-за несогласованности работы структур, которые с ними имели дело». Тогда комитетом был прописан механизм, который должен был помочь медикам и другим службам контролировать случаи заболевания. В частности, органы пенитенциарной системы не позже чем за 25 дней до освобождения лица, больного активной формой туберкулёза, должны информировать органы здравоохранения по месту жительства освобождаемого. Кроме того, в территориальное противотуберкулёзное заведение направлялась копия медицинской карты бывшего заключенного. Медики должны продолжать следить за состоянием здоровья больного. А ещё сообщить о нем в органы МВД, социальную службу, центры занятости и т. д. Если он не встал на диспансерный учет в течение десяти дней после освобождения, медработник должен был прийти по месту его вероятного проживания, чтобы «осуществить патронаж». Так и вижу картинку: молоденькая медсестра пришла проведать только что освободившегося уголовника, да ещё и больного открытой формой туберкулёза. Вы верите, что кто-то решится так рисковать? Я — нет.

Ситуация с заболеваемостью туберкулёзом страшна и тем, что во многих случаях возбудитель болезни палочка Коха мутирует и становится нечувствительной к традиционным медикаментам, по крайней мере, к двум самым распространенным — изониазиду и рифампицину. По оценке ВОЗ, в Украине мультирезистентным туберкулёзом болеют 16% больных, которым такой диагноз установлен впервые, и 44% больных с повторными случаями туберкулёза. Регистрируются случаи почти неизлечимого туберкулёза с расширенной медикаментозной резистентностью (т. е. нечувствительностью к четырем препаратам), число которых стремительно увеличивается. Сочетание мультирезистентного туберкулёза с ВИЧ-инфекцией среди уязвимых к инфицированию ВИЧ групп населения представляет особую опасность.

И хотя начиная с 2006 года заболеваемость активным туберкулёзом медленно, но всё же снижается, заболеваемость активным туберкулёзом в сочетании с болезнью, обусловленной вирусом иммунодефицита человека, с каждым годом растет.

В течение последнего десятилетия в Украине реализовывались две государственные целевые программы и комплекс соответствующих мероприятий, направленных на борьбу с этой смертельно опасной болезнью. На эти цели были потрачены немалые средства — и бюджетные, и общественных организаций и фондов. В этом году Счетная палата Украины проверила расходы 2011–2012 годов и сделала определенные выводы.

В бюджетном запросе на 2011 год по программе «Обеспечение медицинских мероприятий по борьбе с туберкулёзом, профилактике и лечению СПИДа, лечению онкологических больных» Минздрав запланировал расходы на диагностику и лечение туберкулёза в сумме 142,1 млн грн, в том числе на централизованную закупку медикаментов для лечения туберкулёза — 123,5 млн, на закупку тестов, туберкулина и расходных материалов для диагностики туберкулёза — 18,6 млн грн. При этом потребность в средствах не была подтверждена экономическими расчетами, как того требует ст. 35 Бюджетного кодекса. Министерство финансов неправильно проанализировало бюджетный запрос на предмет эффективного использования средств государственного бюджета и включило соответствующие расходы в проект закона о госбюджете, что является нарушением уже следующей — 36-й статьи Бюджетного кодекса.

По другой бюджетной программе «Обеспечение медицинских мероприятий отдельных государственных программ и комплексных мероприятий программного характера» в 2012 году выделение средств на диагностику и лечение туберкулёза вообще не планировалось. В Законе Украины «О Государственном бюджете Украины на 2012 год» была предусмотрена передача указанных расходов местным бюджетам в виде субвенции из государственного бюджета.

Законами Украины о государственном бюджете на 2011-й и 2012 год Минздрав выделил на реализацию указанных бюджетных программ 685,4 млн и 1185,8 млн грн соответственно. На диагностику и лечение туберкулёза из этих средств было предусмотрено 351,6 млн грн. В 2011 году на централизованную закупку медикаментов для лечения туберкулёза планировалось 163,9 млн грн; тестов, туберкулина, расходных материалов для диагностики туберкулёза — 11,9 млн. В 2012 году на централизованную закупку медикаментов для лечения туберкулёза было запланировано 158 млн грн; тестов, расходных материалов для диагностики туберкулёза — 17,8 млн.

Согласно статистическим данным, в сеть противотуберкулёзных учреждений Минздрава Украины входят 109 диспансеров и 42 больницы, всего 151 учреждение. Однако Минздрав отчитался об обеспечении медикаментами лишь 115 противотуберкулёзных учреждений.

В паспорте бюджетной программы на 2012 год запланированные Минздравом и Минфином объемы расходов на закупку противотуберкулёзных препаратов не обеспечили создания их годового резервного запаса (как необходимо) и составили 88,3% рассчитанной регионами потребности.

Потребность в расходных материалах для диагностики туберкулёза в 2011 году была обеспечена на 148%, но в 2012 году — только от 73,5 до 88,4%. Вместе с тем туберкулин и тесты для диагностики туберкулёза в 2011 году вообще не закупались.

Для иллюстрации процесса закупок процитирую выводы Счетной палаты: «По результатам проведенных Минздравом в первом полугодии 2011 года торгов на закупку 27 наименований противотуберкулёзных препаратов заключены договоры на приобретение 14 препаратов на общую сумму 85,4 млн грн. Из них расторгнуто по согласию сторон в день их подписания 9 договоров (63,1 млн грн, или 73,9% от общей суммы проведенных торгов). По другим 13 наименованиям препаратов, в том числе и незарегистрированным, торги не состоялись из-за подачи и допуска к оценке менее двух предложений участников».

Из-за промедления Минздрава торги по закупке туберкулина на 2011 год (1178 тыс. доз) были начаты только в сентябре и объявлялись трижды. Однако все предложения участников торгов были отклонены из-за того, что предлагаемая стоимость препарата превышала запланированную министерством сумму.

Объявленные 18 апреля 2011 торги по закупке тестов для определения микобактерий туберкулёза и их чувствительности к противотуберкулёзным препаратам первого ряда не состоялись, поскольку для участия в них было подано менее двух конкурсных заявок. Однако повторные торги Минздрав объявил лишь через четыре месяца. В результате договоры на приобретение этих тестов были заключены только 9 ноября 2011 года.

Объявленные к закупке в 2011–2012 годах ниациновые биохимические и нитратредуктазные тесты, по данным Госслужбы Украины по лекарственным средствам, не имели государственной регистрации. Да и предложения от поставщиков не поступали. Поэтому закупка не проводилась.

Поставщики, которые всё же взялись обеспечить Украину препаратами, сделали это с большим отставанием от запланированных сроков, а все потому, что Минздрав не удосужился проверить их реальные возможности, буквально поверил на слово. Как следствие, учреждения здравоохранения в 2011 году отдельными препаратами не обеспечивались или обеспечивались в среднем на уровне 13,8% от заявленной потребности, а расходными материалами для определения микобактерий туберкулёза и чувствительности к противотуберкулёзным препаратам не обеспечивались вообще.

Но не только поставщики оказывались виновными в задержках с доставкой лекарств в диспансеры и больницы. 20 тыс. флаконов препарата «Канамицин» попали в пункт назначения через семь месяцев с момента поставки, потому что чиновники что-то напутали с документами, и препарат мигрировал по учреждениям.

Государственное учреждение «Всеукраинский центр контроля за туберкулёзом Минздрава Украины», который должен распределять противотуберкулёзные препараты среди регионов, не смог оценить реальную потребность областей. Поэтому возникла ситуация, когда одни области были завалены препаратами, а другие не знали, где их взять, когда они вот-вот закончатся.

Так, запас препарата «Изониазид» (срок годности пять лет) в Полтавской области составил 686,4 тыс. таблеток и обеспечивал фактическую потребность на 6,5 лет, тогда как в Харьковской, Черновицкой областях и г. Севастополе запаса того же препарата хватало только на срок от трех до пяти месяцев.

В Днепропетровской области остаток препарата «Гатифлоксацин» (срок годности два года) составил 20,3 тыс. флаконов, обеспечивая потребность до трех лет. А в Ивано-Франковской, Сумской и Харьковской областях этот же препарат был в дефиците, его запаса могло хватить на срок от двух до четырех месяцев.

В Ровенской области по состоянию на 1 декабря 2012 года остаток препарата «Левофлоксацин» (со сроком годности два года) составил 149,8 тыс. таблеток, такого количества хватило бы на три года, тогда как в Киеве и АР Крым остаток препарата обеспечивал потребность на срок от двух до трех месяцев.

«Из-за отсутствия действенного мониторинга со стороны Минздрава по обеспечению региональных учреждений здравоохранения противотуберкулёзными препаратами и ненадлежащего контроля за их распределением в отдельных региональных учреждениях здравоохранения образовались остатки противотуберкулёзных препаратов, обеспечивающие их потребности от трех до шести лет, однако, учитывая сроки годности, они не могут быть использованы, тогда как в других регионах эти препараты отсутствуют», — указывается в отчете Счетной палаты.

Из-за несвоевременного распределения в 2011 году Минздравом препаратов, отсутствия в регионах графиков и неопределенности сроков поставок медицинские учреждения не были обеспечены противотуберкулёзными препаратами в достаточном количестве, что привело к прерыванию курса лечения больных.

Отдельно хочется сказать о стоимости лекарств, закупаемых Минздравом. Как установлено аудитом, министерство в 2011-м и 2012 году централизованно закупило у ООО «Центрофарм» противотуберкулёзный препарат второго ряда «Циклосерин» («Маклеодс Фармасьютикалс Лимитед», Индия) по цене за единицу соответственно 16 и 8,7 грн, что в 2,6 и 1,3 раза превышает цену этого же препарата, поставленного в 2012 году за счет средств Глобального фонда борьбы со СПИДом, туберкулёзом и малярией.

Но медицинским учреждениям необходимы не только препараты, но и оборудование. Пять лет назад Минздрав АР Крым закупил для Крымского республиканского учреждения «Противотуберкулёзный диспансер № 1» оборудование для сжигания биохимических отходов стоимостью 1,8 млн грн. По состоянию на 20 декабря 2012 года это оборудование так и не было введено в эксплуатацию, потому что для его установки требуется специальная площадка, а также отсутствует дополнительное оборудование (дизель-генератор), не входящее в основную комплектацию.

Часть оборудования, полученного Минздравом Украины как благотворительная помощь Запада, тоже не применяется, поскольку лечебные учреждения, куда оно поступило, оказались не приспособленными для него.

Однако главной целью государства остается профилактика заболевания, недопущение дальнейшего распространения инфекции. Всего из государственного и местных бюджетов на государственную программу противодействия заболеванию туберкулёзом Минздравом, Национальной академией медицинских наук Украины, Государственной пенитенциарной службой Украины и региональными учреждениями здравоохранения израсходовано около 2,3 млрд грн. Кроме того, в качестве гуманитарной помощи были получены лекарственные средства и изделия медицинского назначения на сумму 8,9 млн грн. Но из 44 мероприятий программы, за реализацию 38 из которых Минздрав был определен ответственным исполнителем или соисполнителем, в запланированном объеме выполнены только 12, 28 мероприятий выполнены частично, 4 — не выполнены. Минздрав даже не смог разработать национальные стандарты по лабораторной диагностике туберкулёза, которые, согласно плану мероприятий, планировалось разработать ещё в 2008 году.

По словам Юрия Фещенко, главного внештатного специалиста Минздрава по специальности «Пульмонология и фтизиатрия», директора Национального института фтизиатрии и пульмонологии им. Яновского НАМН Украины (письмо от 14.12.2012 г. № 62/7), в ходе проведенного Национальным институтом и Иллинойским университетом (США) в 2012 году пилотного исследования в Киевской области установлено, что только 30% из 234 пациентов получили лечение согласно национальным стандартам, утвержденным приказами Минздрава. Среди 240 пациентов только у 51,1% лечение было успешным, что свидетельствует о его низкой результативности. Уровень смертности от туберкулёза достаточно высокий (8,8%), очень распространено самостоятельное прерывание лечения со стороны пациента (31,6%).

Указанное пилотное исследование выявило ещё два тревожных факта: данные официальной отчетности по туберкулёзу, регистрируемые в форме ТВ-03, на 48% занижены по сравнению с действительным количеством таких случаев. А показатели результатов лечения больных туберкулёзом наихудшие среди стран Восточной Европы.

Инга ЛАВРИНЕНКО

Рубрики: Манту, Украина
Метки: ВОЗ, врачи, голод, изониазид, исследование, оспа, отказ, рак, смертность, статистика, туберкулез, туберкулин, фтизиатр, чиновники, чума, эпидемия 
комментарииКомментариев нет

Добавить комментарий