Свиной грипп 1976 года: уроки прошлого

дата поста14.11.2009  
Д-р Харви В. Файнберг

Д-р Харви В. Файнберг

Д-р Харви В. Файнберг (Harvey V Fineberg) является президентом Института медицины, Вашингтон, округ Колумбия, Соединенные Штаты Америки. В 1997-2001 годах он был ректором Гарвардского университета, а до этого в течение 13 лет был деканом факультета общественного здравоохранения этого университета. Большую часть своей университетской карьеры он посвятил областям политики здравоохранения и принятия решений во врачебной практике. Он был соавтором аналитического документа о вызвавшей разногласия федеральной программе иммунизации против свиного гриппа в 1976 г. "Эпидемия, которой никогда не было". Д-р Файнберг получил степень бакалавра и степень доктора в Гарвардском университете в области психологии, медицины и общественной политики.

В 1976 г. вспышка свиного гриппа в конце зимы на военной базе в США породила страхи в отношении опустошительной пандемии. Президент Джеральд Форд объявил о плане вакцинации каждого жителя страны. К концу года от нового штамма было вакцинировано 40 миллионов из примерно 200 миллионов американцев, но пандемии не произошло, а доверие к общественному здравоохранению пострадало. Д-р Харви Файнберг рассказывает Бюллетеню о том, почему написанное им в 1978 г. исследование тех ответных мер общественного здравоохранения до сих пор актуально.

Вопрос: Является ли нынешняя вспышка гриппа повторением опыта 1976 года?

Ответ: Между этими двумя ситуациями прослеживаются четкие параллели и огромные различия. В 1976 г. вирус был выявлен лишь в одной военной части, расположенной в Форте Дикс, Нью-Джерси. В течение последующих недель и месяцев не было зарегистрировано ни одного случая заболевания свиным гриппом за пределами Нью-Джерси, США, или где-либо еще в мире. И наоборот, сегодняшний вариант H1N1 продемонстрировал способность к многоступенчатой передаче от человека человеку. Второй важный отличительный признак касается потенциала ответных мер, так как сейчас мы обладаем более широким набором инструментов для возможных интервенций - противовирусными препаратами помимо потенциальных возможностей для вакцинации. В-третьих, теракты 11 сентября и случаи использования вируса сибирской язвы в США привели к повышенному уровню готовности к биотерроризму и естественным вспышкам болезней. Точно так же, опыт с ТОРС [тяжелым острым респираторным симптомом] и глобальное оповещение о птичьем гриппе стимулировали проведение мониторинга, обеспечение готовности и международное сотрудничество. Открытое и быстрое оповещение о случаях заболевания стало отличительным признаком нынешнего события, по сравнению с опытом 2003 г. в связи с ТОРС.

Вопрос: Какие уроки мы можем извлечь сегодня, когда над нами нависла угроза пандемии, из ответных мер на свиной грипп, принятых 30 лет назад?

Ответ: Во-первых, надо избегать чрезмерной уверенности в научном предвидении. Крупные пандемии гриппа возникают, в среднем, только около трех раз в столетие, а это означает, что ученые могут сделать лишь несколько непосредственных наблюдений на протяжении своей жизни, но имеют много времени для обдумывания каждого своего наблюдения. Это обстоятельство способствует сверхистолкованию. Так, например, некоторые эксперты, ставшие в 1957 г. свидетелями так называемого азиатского гриппа, а в 1968 г. - так называемого гонконгского гриппа, в 1976 г. считали, что пандемии гриппа имеют тенденцию повторяться через каждые 11 лет и готовились к вспышке гриппа в конце 1970-х годов. Но оказалось, что идея об 11-летнем цикле не имела прогностической ценности.

Вопрос: В своем исследовании Вы неоднократно ссылаетесь на трудности увязывания научных знаний и политики. Как определять политику при отсутствии твердых научных фактов и в условиях, когда угроза для здоровья людей возможна, но не несомненна?

Ответ: Мы видели, что в 1976 г. политические лидеры хотели поступить правильно, но им не хватало технических специальных знаний, а эксперты общественного здравоохранения, признавая неопределенность угрозы, тем не менее хотели подчеркнуть серьезность риска, чтобы преодолеть политическую инерцию. Проблема коммуникации между техническими экспертами и лицами, формирующими политику, сегодня так же актуальна, как и в 1970-х годах. Лица, формирующие политику, и эксперты не могут полагаться исключительно на такие полуколичественные определители, как "обычно", "иногда" и "возможно". Событие "возможно" в том случае, когда его вероятность равна 1 к 10, но оно остается "возможным" и тогда, когда его вероятность равна 1 к миллиону. Изменение вероятности на пять порядков имеет политические последствия. Слова, достаточные для повседневной речи, не годятся для отслеживания и регулирования такой динамичной ситуации, как вспышка гриппа. Здесь технический эксперт обязан напряженно и точно осмыслить то, что известно и что неизвестно, дать точное и регулируемое по мере изменения обстоятельств описание неопределенности и передать эту информацию тем, кто формирует политику. Дилемма коммуникации как перед лицами, формирующими политику, так и перед техническими экспертами еще более усиливается, когда возникает необходимость обращения к населению, понимание, поддержка и участие которого может сыграть решающую роль.

Вопрос: Стоял ли вопрос об объявлении пандемии в 1976 году?

Ответ: В то время не существовало общепризнанной рейтинговой системы для описания потенциальной возможности пандемии. Даже в наши дни лишь отдельные люди могут сказать, что означают уровни 4, 5 и 6 пандемии. Естественным было бы представлять это в виде шкалы, аналогичной шкале ураганов Саффир-Симпсона, в основе которой лежит максимальная устойчивая скорость ветра. Однако наша шкала потенциальной возможности пандемии отражает вероятность пандемии, а не её тяжесть. В идеале рейтинговая система пандемий должна включать вероятность того, что пандемия произойдет, её ожидаемые масштабы и ожидаемую степень тяжести. Также важно, чтобы лица, формирующие политику, предоставляли возможности для объяснений изменения уровней как в сторону понижения, так и в сторону повышения.

Вопрос: Почему меры, принятые против вспышки свиного гриппа в 1976 году, считаются неудачей?

Ответ: При принятии решения стратегический просчет состоял в том, что все аспекты ответных действий были задействованы в едином решении "все или ничего" - решении приступить к характеристике вируса для вакцины, произвести вакцину, испытать вакцину и привить её всем мужчинам, женщинам и детям в США - все это было решено и объявлено одним махом в марте 1976 г. Этот масштабный урок был усвоен лицами, формирующими политику: отделить то, что необходимо сделать для подготовки будущих решений, от формулирования и предания гласности выводов до того, как в руках появится необходимая информация. К примеру, вы можете заниматься разработкой вакцины, но вам необязательно одновременно с этим принимать решение, стоит ли приступать к иммунизации, каковы будут её масштабы и кто будет вакцинирован прежде всего. В предстоящие месяцы мы многое узнаем о циркуляции вируса в южном полушарии или об отсутствии таковой по результатам изучения распределения возрастных групп при нынешней вспышке, при полевых испытаниях вакцины на иммуногенность и др. - все это необходимо для принятия политических решений о вакцине.

Вопрос: Скрывалась ли в 1976 г. информация от общественности, чтобы не вызывать панику и не помешать политикам в погоне за голосами?

Ответ: Я не думаю, что политические соображения вписывались в ту картину. Из разговоров с причастными к делу лицами, а мы беседовали с ними, выяснялось, что по мнению некоторых технических экспертов, скороспелые решения служили политическим целям. В то же время, люди, принимающие политические решения, всегда считали, что ученые не оставляют им иного выбора, кроме как идти вперед с программой массовой иммунизации. Вот почему мы подчеркиваем необходимость информации и ясности в отношении характера и изменений неопределенности с течением времени, ибо при этом специалисты будут услышаны, а политические деятели будут принимать информированные решения.

Вопрос: В связи со свиным гриппом 1976 г. Центры по борьбе с болезнями и профилактике болезней США (ЦББ) утратили доверие, и не только из-за 30 случаев смерти, вызванных неблагоприятными реакциями на вакцину?

Ответ: Единожды избрав свой маршрут, ЦББ не подготовили позиций для анализа и пересмотра положения. По мере того как факты принимали иной вид, например, отсутствовали дополнительные случаи заболевания, стремление ЦББ придерживаться первоначальной стратегии иммунизации всех и каждого становилось все более противоречивым и дорогостоящим в плане доверия в долгосрочной перспективе. С технической, политической и стратегической точки зрения чрезвычайно трудно трактовать события маловероятные/имеющие крупные последствия, т.е. события, которые сравнительно маловероятны, но имеют катастрофические последствия в том случае, если они все-таки произойдут. Если вы усматриваете в перспективе такое событие, то скептики, утверждающие, что вы перегибаете палку, скорее всего, будут правы, чем неправы. Это все равно, что сказать человеку: "Не покупай в этом году страховку, дом твой не сгорит". В конце года, а для большинства из нас это случается из года в год, это будет решением, принимаемым из экономических соображений, однако правильность его можно оценить только ретроспективно. Но не иметь страховки в перспективе безрассудно. В этом заключается основная проблема политиков перед лицом угроз подобного типа, в т.ч. естественных угроз пандемии.

Вопрос: С какими другими проблемами столкнулись при принятии ответных мер в 1976 году?

Ответ: Возникли проблемы юридической ответственности, когда страховщики отказывались страховать производителей вакцин на случай исков. В полевых испытаниях выяснилось, что детям для надлежащей защиты нужно вводить две дозы, что усложняло логистику. Немало было и административных проблем, поскольку разные штаты располагали разными возможностями для доставки вакцин. Если вы вакцинируете большое число пожилых людей, то неизбежно на следующий день у кого-то случится сердечный приступ. Поэтому для подобных совпадений общественность нужно готовить. В одном городе несколько пожилых людей вскоре после прививки скончались от сердечного приступа, и вакцинация была временно приостановлена. В довершение ко всему, произошло несколько десятков случаев синдрома Гийен-Барре. На фоне пандемии это смотрелось бы мелкой деталью, но при отсутствии какого бы то ни было свиного гриппа подобных редких явлений оказалось достаточно, чтобы закрыть программу.

Вопрос: А непонимание ЦББ средств массовой информации в 1976 году, в особенности их непонимание сетей телевизионного вещания, тоже не помогало?

Ответ: В 1976 году две крупных сети телевещания различными путями собрали материал о первоначальной схеме программы иммунизации, и этим объясняются различия в позиции каждой сети, продержавшиеся в течение всего года. Сеть, поговорившая с политическими фигурами в Вашингтоне, пришла к выводу, что программа иммунизации опирается на научно-обоснованное решение. Сеть, побеседовавшая об истории этого вопроса с ведущими специалистами в ЦББ, которые считали свое положение "между молотом и наковальней", пришла к выводу, что решение должно быть политическим. Теперь это уже в прошлом. Сегодня в общении со СМИ достигнута гораздо большая изощренность. Работа со СМИ по-прежнему имеет очень большое значение. Вопрос заключается в том, чтобы здравоохранение могло использовать возможности новых СМИ, Интернета, твиттера, блогов и электронных коммуникаций в своих интересах. Таков новый ракурс старой проблемы.

Рубрики: Грипп, интервью, Против вакцинации
Метки: A/H1N1, вакцинация, свиной грипп 
комментарииКомментариев нет

Добавить комментарий