Страсти вокруг вируса гриппа

дата поста06.12.2009  

В последнее время очень много шума было посвящено так называемому «свиному» гриппу. Настолько много, что даже сомнения стали посещать: вдруг я ошибаюсь, считая, что не так страшен этот чёрт, как его размалевали. Помогла разобраться в ситуации saj_1 (вирусолог). Если свести все наши беседы (разбросанные по четырём веткам) в единое целое, получится приблизительно следующее.

Грипп (лат. influentia) – острое вирусное заболевание, передающееся воздушно-капельным путём (в меньшей степени – контактным), поражающее преимущественно слизистую оболочку дыхательных путей. Описание заболеваний, вызванных вирусом гриппа, известно, как минимум, с 1756-го года… Существует множество разных штаммов вируса гриппа (различаются набором антигенов). На каждый штамм после перенесённого заболевания (или вакцинации) формируется стойкий иммунитет (что не мешает человеку заболеть другим штаммом).

Клинические проявления гриппа варьируют в зависимости от штамма вируса (так сказать, его «зловредности») и состояния организма человека на момент заражения (если у человека, например, иммунодефицит или хроническое заболевание дыхательных путей, вероятность тяжёлого течения и развития осложнений будет выше).

В подавляющем большинстве случаев смертность бывает вызвана не самим вирусом гриппа, а развившимися после него осложнениями (когда присоединяется бактериальная инфекция – паниковать не нужно: существуют антибиотики и патогенетические средства, просто нужно вовремя начать лечиться).

Исключение составляют так называемые «птичьи» штаммы, поражающие непосредственно слизистую оболочку лёгких (подчёркиваю, «свиной» грипп к ним НЕ ОТНОСИТСЯ; у «свиного» смертность даже ниже, чем у среднестатистического сезонного гриппа, так что паника явно раздута).

В качестве яркого примера гриппа, вызванного «птичьим» штаммом, можно привести пандемию так называемой «испанки», возникшую в 1917–1920 годах. Пандемия «испанки» отличалась тем, что вирус поражал непосредственно лёгкие. Более современный пример – вспышка гриппа в Гонконге в 1997 году, вызванная штаммами H5N1, H7N3 и H9N2. Таким образом, «птичий штамм опасен не осложнениями (как сезонный и «свиной»), от которых волна смертности идёт после волны эпидемии, а свойствами самого вируса, и в этом случае волна смертности совпадает с пиком эпидемии. Однако, даже если (т-т-т) к нам «в гости» придёт «птичий» штамм, не нужно поддаваться панике: нужно своевременно (т.е. быстро) обращаться за медицинской помощью. Сейчас всё же спектр лекарственных средств побогаче, чем был в 20-х годах (по крайней мере, есть глюкокортикоиды, сердечные гликозиды и пр.). Хоть заболевание и серьёзное, не нужно считать его «приговором».

Кроме того, существуют специфические противовирусные средства, некоторые из которых даже работают :), например ингибиторы нейраминидазы тамифлю и реленза (хотя реленза – аэрозоль, т.е. не факт, что средство будет эффективно против «птичьих» штаммов). Очень жаль, что разрабатываемые новые противовирусные средства (например, преамавир – тот же ингибитор, только поновее) надолго «застревают» на этапе клинических испытаний (т.к. эффективность противовирусных препаратов со временем снижается; например, тот же римантадин/амантадин, прекрасно работавший когда-то, теперь практически неэффективен [машем лапкой китайцам, которые амандатадином птиц кормили на птицефабриках, чтобы падежа избежать])… однако «выброс» не до конца испытанных средств в аптечную сеть, боюсь, будет бОльшим злом.

И ещё вдохновляющий факт: «птичьи» штаммы вызывают пандемии редко, т.к. вирусу птиц в организме человека в общем случае «прохладновато» для размножения (у птиц температура тела в норме выше, чем у человека). «Высокая патогенность птичьих вирусов гриппа» – термин, в первую очередь применяемый в отношении патогенности этого вируса для птиц (которые обычно гриппом болеют бессимптомно, а кроме того заболевание птиц вызывает смесь нескольких разных штаммов). В дополнение, ещё большой вопрос: не потеряет ли вирус свою высокую смертность в обмен на хорошую контагиозность...

Остальные штаммы (так называемые «обычные», «сезонные», куда по уму следует отнести и «свиной») изначально поражают слизистую оболочку носоглотки и трахеи (т.е. смертельно опасных проявлений не вызывают сами по себе). Дело в том, что на клетках респираторного тракта есть два типа «сахаров» (гликопротеиды, гликолипиды и муцины: какие конкретно – зависит от конкретных случаев), содержащих сиаловую кислоту в положениях 6 и 3. Тот тип, что содержит сиаловую кислоту в положении 6, расположен в основном на клетках носоглотки и трахеи (это рецептор вирусов гриппа человека, поэтому такие вирусы, в том числе и «свиной», «оседают» именно здесь), а тип с кислотой в положении 3 локализован глубоко в лёгких (к нему тропны вирусы гриппа птиц). Если беда какая-то и случается – виноваты осложнения (снова подчеркну, что нужно вовремя лечиться: ни участковых докторов, ни Скорую помощь пока никто не отменил; хотя не советую дожидаться того момента, когда уже Скорая понадобится).

Ажиотаж вокруг «свиного» штамма создан специально. Давайте попробуем разобраться, кому это выгодно.

  1. Компании, создающие противовирусные средства и вакцины против гриппа, заинтересованные в том, чтобы был подписан договор на реализацию огромных партий их вакцин [против определённого штамма гриппа, который предположительно «накроет» население в течение предшествующей зимы (а прогноз чаще всего не оправдывается...)].
  2. Фармпредставители, заключающие договор с заведующими различными медицинскими подразделениями на прописывание больным именно их препаратов.
  3. Заведующие медицинскими подразделениями, которые вынуждают своих подчинённых (докторов) выписывать пациентам исключительно то, что предложено фармпредставителями, с которыми заключён контракт (ну просто «Дом, который построил Джек»).

Список можете продолжить сами…

Пример раздувания истерии средствами СМИ. Появилась следующая публикация (фрагмент, взято отсюда): «....одним из первых симптомов нового гриппа является сухой кашель, который часто бывает с кровью. Кроме того, у большинства заболевших помимо обычных симптомов респираторной инфекции отмечаются расстройства пищеварительной системы, в том числе тошнота, рвота и жидкий стул.» Давайте рассуждать логически. На тему «кашля с кровью» – грызут большие сомнения (это ж не H5N1). Откуда мог взяться кашель с кровью (кстати, сомневаюсь, что он возникает ЧАСТО). Если бы кровохарканье было обусловлено прямым поражением эпителия лёгких вирусом, смертность была бы совсем другой (т.е. гораздо выше; это очевидно). Таким образом, этот вариант не рассматриваем. Тогда есть такие версии:

  1. у больных, которые кашляли с кровью, было поражение лёгких ещё до заражения гриппом (например, онкология, туберкулёз в конце концов);
  2. возможно, кашель просто был очень интенсивным (бывает такой, который аж до рвоты), а у части больных были расширены вены пищевода; т.е. кровь поступала не из дыхательных путей, а из желудочно-кишечного тракта; если приступ кашля заканчивался рвотным позывом, поди разберись, откуда кровь появилась.

Тошнота, рвота – в принципе при гриппе вполне вероятно (но не у всех, конечно). Жидкий стул – уже подальше от гриппа, хотя возможен дисбактериоз в ответ на принимаемые антибиотики (если их принимают). Во время приёма амоксиклава, например, многие дают диарею (судя по всему) именно на клавулановую кислоту (проходит через 2–3 дня, даже на фоне продолжающегося приёма амоксиклава/аугментина) – это не научные исследования, а результат практических наблюдений. Лучше было бы отдельно рассматривать каждый клинический случай (возраст больного, фоновые заболевания и пр.).

Есть ещё вероятность того, что это совсем не грипп, а энтеровирусная инфекция.

Отдельно о вакцинации против гриппа. Сама от гриппа не прививаюсь и домашних тоже не прививаю (больше никого не агитирую от вакцинации отказываться – это личное дело каждого). Пока не поговорила на эту тему прицельно с вирусологом, опиралась на тот факт, что очень уж много случаев среди моих знакомых, когда человек привился, так сказать, и через сутки с гриппом «упал». Причём потом, во время эпидемии, снова болеет (видать, «пришёл» совсем другой штамм, а не тот, от которого прививали, – обычное дело: со штаммом не угадали). Конечно, выборка небольшая, потому рекомендаций на эту тему принципиально никому не давала.

Кроме того, мягко выражаясь, удивляют некоторые заявления производителей вакцин, например: «Пока вы не подхватили грипп, спросите вашего доктора о новой вакцине. FluMist — первая назальная вакцина от гриппа, которая поможет вам защититься от гриппа именно там, где он естественным образом проникает в ваш организм, в носу! FluMist помогает предотвратить грипп на целый сезон» (взято отсюда). Комментарий вирусолога: «Живую вакцину в нос?????? В разгар эпидемии????» Уж молчу о том, что иммунитет на определённый штамм вируса гриппа пожизненный, а не «на один сезон». Хотя именно в том сезоне, переболев вирусом пришедшего штамма, больной защищён вообще-то (если не два штамма одномоментно пришло)
Выяснилось, что расклад по вакцинам следующий.

Вакцины бывают разные.

1) Живые (холодоадаптированные вирусы), самые быстронарабатываемые в достаточном количестве и быстро проходящие FDA/EMEA и иже с ними – живые аттенуированные, на куриных эмбрионах выращенные. Они (вирусы) ослаблены, но вполне способны вызвать банальное заражение «привившегося» человека гриппом. Это те самые вакцины, после которых человек «падает» с температурой 40 и полноценно болеет гриппом (хотя иммунитет обеспечен, конечно :).

2) Можно пойти дальше, и из накопленного на чём-либо (эмбрионы чаще всего) выделить суммарный белок, и прививать этим. Соответственно, остаётся шанс заражения (правда меньший, чем после вакцин типа 1), так как часть вирусов могла остаться жизнеспособной. Их сложнее разработать, самые простые белковые от «свиного» гриппа лишь недавно зарегистрировали (а прошло-то уже почти полгода).

Типы 1 и 2 – самые простые, удобные в плане производстве и дешёвые варианты. Ими обычно и проводят массовую вакцинацию взрослого населения.
3) Можно «заставить» подопытные клетки синтезировать поверхностные белки вируса, и прививать данными белками (дороже, сложнее в производстве, нельзя быстро накопить достаточное количество материала). Этими вакцинами (теоретически; не знаю, как на практике дело обстоит) должны прививать детей и ослабленных людей.

4) Ещё пытаются прививать ДНК вируса.

5) Вирусоподобные частицы (вирус, содержащий лишь часть генетического материала; такой «вирус» проникает в клетку, может в ней размножаться, но выйти из неё не может). Судя по всему, самое безопасное и эффективное (покрывает группы маленьких детей и лиц старше 60, то есть самых подверженных заболеваниям; за счёт того, что иммунитет образовывается максимально естественным образом) средство. Понятно, что это самые сложные в производстве, контроле, самые дорогие вакцины, зато в идеале можно наработать достаточно много материала, и процесс очистки проще, чем для тех же белков, накопленных на клетках. Это полгода на разработку (если всё сложилось удачно) и ещё дополнительное время на регистрацию (ибо задействованы клеточные культуры). То есть при пандемии вакцины будут доступны через полгода в лучшем случае, то есть первый пик эпидемии уже пройдёт.

Заманчив вариант 5, правда? Поинтересовалась, можно ли таким привиться :))))) Мне сказали, что это сюда: http://www.greenhillsbiotech.com/index.html. Таким образом, мы живём не в Вене. Идея такой вакцины ими (там) запатентована, продукт для сезонного гриппа у них, вроде, уже даже есть, для Н5N1 их вакцину тоже вроде практически одобрили в Европе; к нам на рынок они пока даже и не суются.

Отдельный аспект: против какого штамма прививаемся. С достоверностью прогноза погоды все знакомы :)… С прогнозом ожидаемого штамма, судя по всему, всё ещё трагичнее. Приватное мнение вирусолога: «про вероятность совпадения штамма, это игра в рулетку, была, есть и будет, прогностической силы пока у нас для этого не хватает...»

Профилактика.

Марлевые повязки предназначены для того, чтобы больные не заражали здоровых (т.е. надевать их нужно НА БОЛЬНЫХ, которые НЕНАДОЛГО входят в контакт со здоровыми, – чтобы при кашле и чихании капельки заражённой слюны летели не на людей, а на маску). В плане профилактики заражения марлевая повязка эффективна, если в ней 3 двойных слоя марли, 2 слоя ваты, и если такую маску менять каждые 2 часа. Полагаю, никто, кроме шизофреников, не будет этим заниматься, если не находится в эпицентре шибко зловредной инфекции (чумы, например) в качестве лечащего врача (через такие маски же дышать практически невозможно, и морда вся потная, простите).

Карантин. Меры контроля распространения, как показывает «свиной» грипп, особенно не помогают, и через аэропорты, например, больные мигрируют.
Во время «испанки» у Америки был хотя бы тот плюс, что пока корабли с военными доплывали до дома, практически все, кто мог, успевали переболеть (или погибнуть). Однако даже обязательный карантин в портах прибытия (а эти корабли шли только в отдельные порты) не спас американцев от «испанки».

Это не значит, что во время эпидемии гриппа нужно активно ходить в закрытые помещения с большим скоплением людей. Подвергать себя лишней опасности ни к чему, лучше свести контакты с другими людьми к РАЗУМНОМУ минимуму. Таким образом, карантин не гарантирует того, что человек не заразится; но вероятность всё же, скорее всего, уменьшит хотя бы на сколько-то.
Некоторые нюансы относительно лечения.

Основные положения расписывать не буду, они прекрасно представлены доктором Е.О. Комаровским (там не только лечение, там вообще всё хорошо и доходчиво написано). Коснусь лишь одного нюанса.

Интерферон лейкоцитарный человеческий. Существует множество мнений по поводу этого средства. На одном конце «условной линейки» – мнение о том, что его эффективность приблизительно соответствует эффективности дистиллированной воды (встречала публикацию о рандомизированном исследовании на эту тему у американцев; только источник не помню, извините); на другом конце – вывод о том, что препарат работает… Однако есть один нюанс, который, судя по всему, нужно учитывать.

У вируса гриппа есть белок NS – неструктурный белок, который в норме отвечает за подавление иммунного ответа на присутствие вируса, то есть, грубо говоря, нормальный вирус пытается себя максимально «спрятать» от иммунной системы (в общем) и от интерферонов (в частности). Если с обычными штаммами всё более-менее традиционно, то со штаммом H5N1 есть нюансы.

У H5N1-вирусов этот механизм несколько другой. Их белки (тот же NS), наоборот, индуцируют синтез интерферонов; при этом собственные белки/РНК от них остаются эффективно защищёнными в силу интересного механизма. Вирус проникает в клетку, неся в своём составе «–РНК» (то есть «минус РНК» – цепь, комплиментарную той РНК которая используется для синтеза новых вирусов), а это «красная тряпка» для иммунной системы заражённого человека (в организме человека запускается система РНК-интерференции). Начинается синтез интерферонов, направленный против вирусной «–РНК». Тем временем, так как это РНК, и с неё фактически нужно получить и +РНК (для производства белков) и –цепь (для размножения), у вируса гриппа есть своя РНК-зависимая РНК-полимераза. Пока суть да дело (организм человека усиленно синтезирует интерфероны против –РНК), с помощью РНК-полимеразы уже получилась нормальная РНК вируса. В итоге мы имеем «разогнанную» иммунную систему, которой некуда синтезированные интерфероны против –РНК применить... А сам вирус «невидим». Если вы ещё не устали в этом разбираться, давайте подумаем, к чему приведёт добавление интерферонов извне. Верно, и без того бурный иммунный ответ (не имеющий точки приложения) станет ещё более бурным. Таким образом, если уж и применять интерфероны, то уж никак не при «птичьем» гриппе. Дальше – решайте сами.

Возможность заразиться от животных (а также заразить домашних питомцев «человеческим» гриппом). По последним данным, вирус гриппа, патогенный для человека, может представлять угрозу для птиц, свиней, кошек и хорьков (речь, конечно, идёт об отдельных штаммах, а не обо всех – про штаммы и их тропность написано выше). Причём, судя по всему, мы представляем для наших домашних питомцев гораздо бОльшую угрозу, нежели они для нас. Мнение вирусолога: «У вируса гриппа, помимо воздушно-капельного, есть ещё и контактный способ передачи, так что если активно целоваться с больной кошкой, то да, можно подхватить заболевание и от неё (наверное, таких случаев пока не зарегистрировано)».

Вот ссылки на эту тему (любезно предоставленные saj_1 ):
http://www.avma.org/press/releases/091104_H1N1_Iowa_cat.asp
http://www.google.com/hostednews/afp/article/ALeqM5iKbi63Pe4x6j9pRB8CTVT5n_wCxg
http://www.google.com/hostednews/canadianpress/article/ALeqM5hlHA7cSiUPFCoNDsm23xKIIhlYvw

kislitsina.livejournal.com

Рубрики: Грипп
Метки: A/H1N1, вакцина, вакцина от гриппа, вирусы, Грипп, иммунитет, иммунная система, осложнения, отказ, смертность, ссылки, тамифлю 
комментарииКомментариев нет

Добавить комментарий