РЕАКЦИЯ МАНТУ

дата поста14.04.2011  

Мы уже помещали материал о прививках родительницы из Самарской вальдорфской школы кандидата биологических наук Жанны Васневой, подготовленный на основе её выступления на родительской конференции в Самаре в октябре 2009. Сегодня мы публикуем её материал, который был озвучен прошедшей осенью на подобной конференции 2010. Теперь речь пойдёт об одной конкретной пробе - реакции Манту. Это не полемический материал, а взгляд специалиста, который расширяет возможность родителей принять сознательное решение делать или не делать своему ребёнку прививки.

Что делать, если у Вашего ребёнка положительная реакция Манту?

С этой проблемой сталкивается практически каждый родитель. Что такое реакция Манту и нужна ли она нашим детям?

Мнение педиатров и фтизиатров.

По мнению педиатров и фтизиатров реакция Манту (или Пирке) ставится профилактически с целью диагностики возможного инфицирования туберкулёзной палочкой. Ребёнку вводится подкожно (реакция Манту) или внутрикожно (реакция Пирке) раствор туберкулина и ожидается, как организм ребёнка ответит на данное вмешательство. Если размер кожной папулы меньше 5 мм реакция рассматривается как отрицательная, если в пределах от 5 мм до 7-8 мм – реакция считается нормальной, т.е. иммунная система ребёнка, привитого БЦЖ – вакциной в первые дни рождения, сохранила память о туберкулёзной палочке и эффективно ответила на её поступление в организм. Если размер папулы превышает 10 – 15 мм - реакция рассматривается как положительная и встает вопрос, не инфицирован ли ребёнок туберкулёзной палочкой? Ну а уж если размер папулы превышает прошлогодний на 6 – 8 мм – то возможен и диагноз «вираж туберкулиновых проб», который, по сути, подразумевает инфицирование организма туберкулёзной палочкой.

Эпидемиологические исследования.

Однако на практике получается не все так гладко, как пишется в соответствующих пособиях и методических рекомендациях. Начнем с того, что из года в год отмечается нарастание процента детей с кожной туберкулиновой гиперчувствительностью (с повышенной реакцией Манту) (таблица 1).

ТАБЛИЦА 1. РЕЗУЛЬТАТЫ ТУБЕРКУЛИНДИАГНОСТИКИ У ДЕТЕЙ

(Аксенова В.А. с соавт., 1999; Гусева Е.М. с соавт., 2001; Гусейнов Г.К. с соавт., 2003 )

Регион Период (год) Количество детей, (чел) Результаты реакции Манту (% случаев)
отрицат. сомнител. положител. вираж
Москва 1981 - 1996 1,2 млн 53,3 9,1 - -
Москва 1997

1998

290 514

239 238

49,7

47,9

-

-

35,4

37,9

1,4

1,35

Махачкала 1997

1999

2001

850 51,7

31,8

23,4

12,6

20,7

27,4

35,7

47,5

49,2

10,4

3,5

5,1

Саратов 1999 468 386 23,7 23,3 66,6 -
Харьков 2004 1283 19,5 26,45 53,5 7,1

Как видно из данных, представленных в таблице 1, если в конце 90-х годов прошлого века положительная реакция Манту встречалась до 40% случаев детей, то в 2001 – 2004 годах эта цифра уже достигла в разных регионах 67% случаев. Как это понимать простому родителю? Значит ли это, что к 7 – 10 годам почти каждый второй ребёнок инфицирован туберкулёзной палочкой (судя по положительной реакции Манту у него)? Или диагностические возможности пробы Манту весьма и весьма ограничены? Автор статьи придерживается второго мнения и в дальнейшем попытается аргументировать свою (к счастью не только свою) точку зрения с позиций иммунологии.

Что такое реакция Манту?

Итак, что представляет собой реакция Манту с позиции современной иммунологии? Совершеннейший нонсенс. Иммунология - молодая наука, но как каждая наука она имеет свои законы. Первый закон иммунологии гласит, что вводишь в организм, именно на то и получаешь иммунный ответ. В нашем случае в организм всех детей в первые дни рождения ввели БЦЖ – вакцину, которая представляет собой ослабленную, но живую бычью туберкулёзную палочку (Mycobacterium bovis). Далее ожидают, что на эту вакцину разовьется иммунный ответ, который должен защитить ребёнка в случае инфицирования человеческой туберкулёзной палочкой (Mycobacterium tuberculosis) и предотвратить заболевание туберкулёзом. Затем каждый год с диагностической целью ребёнку вводится туберкулин с целью оценить во-первых, эффективность пост – БЦЖ – вакцинального иммунного ответа, а во – вторых, состояние инфицированности туберкулёзной палочкой. И все это линейкой по размеру одной папулы.

Таким образом, изначально в организм ввели живую бычью туберкулёзную палочку, а иммунный ответ проверяют по реакции на туберкулин. Здесь следует уточнить,

Что же представляет собой туберкулин, который вводят детям с диагностическими целями?

Туберкулин – это многокомпонентный раствор, в который входят:

  • куски бычьей туберкулёзной палочки (антигены Mycobacterium bovis);
  • куски человеческой туберкулёзной палочки (антигены Mycobacterium tuberculosis);
  • консервант (0,28% фенол, карболовая кислота, сильнейший клеточный яд);
  • стабилизатор (твин-80, моноолеат полиоксиэтиленсорбит,0,0005%, не исключено, что он обладает эстрогенной активностью [Gajdova et al., 1993]).

Итак, возникает вопрос - иммунный ответ на какой из этих компонентов мы меряем линейкой? И как оценивать полученные результаты?

Каковы основные причины образования папулы в месте введения туберкулина?

  • во-первых, аллергическая реакция на компоненты раствора туберкулина;
  • во–вторых, пост – БЦЖ – вакцинальная гиперактивность клеток иммунной системы;
  • в–третьих, инфицирование человеческой туберкулёзной палочкой.

С точки зрения современной иммунологии невозможно по размеру одной папулы линейкой определить где кончается пост- БЦЖ – вакцинальный иммунный ответ и начинается постинфекционный? А может быть вздувшаяся папула – это аллергическая реакция на консервант и стабилизатор, входящие в состав туберкулина? Кроме того, не следует забывать, что иммунная система не у всех одинакова, у каждого ребёнка она индивидуальна.

У фтизиатров для ответа на эти вопросы есть ещё один метод – это постановка кожной реакции Пирке с разными разведениями все того же туберкулина и опять in vivo (т.е. опять на ребёнке). И здесь опять мы не гарантированы от возможности аллергической кожной реакции на компоненты раствора туберкулина.

Отсюда вытекает ответ, что диагностические возможности пробы Манту весьма ограничены. Кожные пробы, действительно, были когда-то единственным способом, позволяющим оценить специфическую гиперчувствительность человека. Но на современном этапе диагностическая значимость туберкулиновых проб in vivo (на организме) подвергается коренному пересмотру с позиций новейших достижений фундаментальной иммунологии. Кроме того, в ряде исследований показано, что и дети больные туберкулёзом при постановке им проб Манту способны давать весь диапазон размеров папулы: от отрицательного до сильноположительного.

Интенсивное развитие теоретической и прикладной иммунологии в последние полвека привело к достаточно разнообразному применению принципиально новых диагностических методов in vitro (вне организма). Основным достоинством этих методов является постановка реакции вне организма, что полностью исключает любой риск для детей введением дополнительных аллергенов. На современном этапе лабораторная практика располагает:

  • полимеразноцепными (ПЦР) методами, позволяющими с высокой точностью определить наличие фрагментов ДНК туберкулёзной палочки в различных биологических материалах;
  • функциональными иммунологическими тестами (реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), определение процента повреждаемости нейтрофилов (ППН), реакция бласттрансформации лейкоцитов (РБТЛ), определение антигенсвязывающей способности лейкоцитов (АСЛ) с микобактериями туберкулёза);
  • иммуноферментными тест - системами по оценке уровня противотуберкулёзных антител (ПТА). По сравнению с другими методами иммуноферментные рассматривают в качестве наиболее перспективных. Они более чувствительны, специфичны и более пригодны к автоматизации и стандартизации.

Сожаление вызывает лишь одно, что на данный момент времени все эти методы не могут с высокой степень достоверности диагностировать инфицирование туберкулёзной палочкой на ранних этапах. А настоятельная потребность в таких методах уже сформировалась.

Итак, что же делать, если у Вашего ребёнка повышенная Манту?

Ответ один – убедиться, в чем причина данной повышенной реакции. Как следует из всего вышесказанного, причин может быть три:

  • аллергическая реакция на компоненты раствора туберкулина (на фенол или твин);
  • пост – БЦЖ – вакцинальная реакция (на фрагменты бычьей туберкулёзной палочки);
  • инфицированность туберкулёзной палочкой.

Исключить или подтвердить аллергический генез повышенной реакции Манту (причину № 1) можно в лаборатории Самарского диагностического центра с помощью CD45 – теста с туберкулином.

Исключить или подтвердить инфицированность человеческой туберкулёзной палочкой с помощью лабораторных методов со 100% - ной гарантией на настоящий момент практически не возможно в связи с отсутствием таковых. Хотя определенную полезную информацию могут дать следующие методики:

  • определение присутствия туберкулёзной палочки в крови методом ПЦР;
  • постановка диаскин – теста in vivo (кожной пробы с препаратом, содержащим только фрагменты туберкулёзной палочки человека).

По результатам многолетних исследований в этой области автором были опубликованы следующие работы:

  1. Васнева Ж.П., Торопова Н.Е. / Обследование пациентов с повышенными или сомнительными результатами реакции на внутри- или подкожное введение туберкулина // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения: Матер. науч.практич. конфер., посвященные 10-летию Омского диагностического центра / Под ред. А.В.Кононова, П. Малькова // Омский диагностический центр.- Омск, 1998. - С.120 - 123.
  2. Васнева Ж.П., Беляева Л.В., Шишова О.В. // Особенности противотуберкулёзного иммунитета детей с различной туберкулиновой чувствительностью / Сборник научных трудов "Организационные, диагностические и лечебные аспекты деятельности учреждений здравоохранения" Воронеж, 2005 г. - С. 191 - 194.
  3. Васнева Ж.П., Бородулин Б.Е. // Иммунологические аспекты туберкулиновой гиперчувствительности у детей / Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии. Сборник научных трудов. - Самара:ГОУ ВПО "СамГМУ", 2005. - С.139 - 148.
  4. Васнева Ж.П., Шишова О.В. // Соотношение уровней интерлейкина 4 (ИЛ-4) и гамма - интерферона (г - ИФН) в периферической крови детей с различной кожной туберкулиновой чувствительностью / в сборник Читинского ДЦ (юбилейная конференция 21-26 июня 2006 г.)
  5. Васнева Ж.П. // Возможности CD45 - теста при обследовании детей с кожной туберкулиновой гиперчувствительностью / там же.
  6. Васнева Ж.П. // Возможности CD45 - теста в плане обследования детей в период вакцинации / там же.
  7. Васнева Ж.П. // Особенности стимулированной цитокиновой продукции у детей с кожной туберкулиновой гиперчувствительностью / 2006, на конференцию Дагестанского Республиканского ДЦ.
  8. Васнева Ж.П. // Возможности CD45 - теста при определении генеза кожной туберкулиновой гиперчувствительности у детей / там же.
  9. Васнева Ж.П. // Возможности CD45 - теста при обследовании детей в процессе вакцинопрофилактических мероприятий / Клиническая лабораторная диагностика, 2006. - № 9. - С.50.
  10. Васнева Ж.П. // Возможности CD45 - теста при обследовании детей с кожной туберкулиновой гиперчувствителньостью / Клиническая лабораторная диагностика, 2006. - № 9. - С.49.
  11. Васнева Ж.П. Диагностические возможности CD45 - теста в плане определения характера лекарственной гиперчувствительности // Материалы ежегодной конференции ДиаМА "Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях", Екатеринбург, Издательство АМБ, 2006г. - С. 158 - 160.
  12. Васнева Ж.П. Лекарственная непереносимость. Монография. Самара, 2006 г.

Использованная литература:

  1. Аксенова В.А., Леви Д.Т., Закирова Н.Р. Современные проблемы вакцинопрофилактики туберкулёза у детей. Российский вестн. перинатол. и педиатрии. 1999, 1: 3 - 6.
  2. Богданова Е.В., Куликовская Н.В., Банский А.В. и др. Определение противотуберкулёзных антител и антигенов методом иммуноферментного анализа у детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулёзом. Пробл. туб. 1998, 6: 21 -23.
  3. Галицкий Л.А., Русак Н.Т. К проблеме вакцинации BCG. Большой Целевой Журнал о туберкулёзе. 1999, 3.
  4. Гнусарева Н.А., Дейсенова Р.Б., Каральник Б.В. и др. Выявление антигенсвязывающих лимфоцитов при диагностике туберкулёза. Пробл. туб. 2001, 5: 41 - 42.
  5. Гусева Е.М., Ефимова Э.П., Степакина Т.Т. и др. Туберкулиновая чувствительность у детей раннего и дошкольного возраста. Пробл. туб. 2001, 1: 15 - 17.
  6. Гусейнов Г.К., Мамаев И.А., Абдулаева З.К. Противотуберкулёзные мероприятия по результатам пробы Манту. Пробл. туб. 2003, 1: 14 - 19.
  7. Еремеев В.В. Новая противотуберкулёзная вакцина: мечта или реальность? Пробл. туб. 2001, 1: 53 - 55.
  8. Железникова Г.Ф. Иммуномодулирующее действие вакцин: новые аспекты известной проблемы. Иммунология. 2000, 4: 20 - 23.
  9. Кноринг Б.Е., Симбирцев А.С., Сахарова И.Я. и др. Продукция цитокинов при различных формах туберкулёза легких. Пробл. туб. 1998, 3: 67-71.
  10. Куртасова Л.М., Прахин Е.И., Шакина Н.А. и др. Структурно - функциональное состояние иммунной системы у детей раннего возраста, инфицированных микобактериями туберкулёза. Пробл. туб. 2004, 1: 31 - 32.
  11. Маренина Е.А., Овсянкина Е.С., Ларионова Е.Е. Значение молекулярно - генетических и иммунологических методов исследования в группах риска и у больных туберкулёзом детей. Пробл. туб. 2003, 3: 30 - 33.
  12. Мачарадзе Д.Ш., Сепиашвили Р.И. Субпопуляция лимфоцитов и уровень ИЛ-2 у астматических детей с позитивной реакцией Манту. International Jornal on Immunorehabilitation. 1999, 11: 133 - 138.
  13. Мельник В.М., Мыколышин Л.И. Туберкулиновая чувствительность у больных туберкулёзом детей раннего и дошкольного возраста. Пробл. туб. 2003, 8: 5 - 7.
  14. Митинская Л.А. Туберкулиндиагностика (лекция). Пробл. туб. 1998, 3: 76 - 78.
  15. Митинская Л.А. Новые технологии при профилактике, выявлении, диагностике и лечении туберкулёза у детей. Пробл. туб. 2003, 1: 19 - 24.
  16. Мыколышин Л.И. Причины туберкулёза у эффективно вакцинированных БЦЖ детей раннего и дошкольного возраста. Пробл. туб. 1999, 1: 20 - 22.
  17. Романенко В.Ф. Эволюция микобактерий туберкулёза и её значение в заболевании туберкулёзом людей, животных и птицы. Пробл. туб. 2004, 5: 19 - 23.
  18. Санакоева Л.П. Специфические изменения фагоцитарной активности лейкоцитов крови у детей после вакцинации БЦЖ. Пробл.туб. 2003, 8: 40 - 43.
  19. Сиренко И.А., Марченко О.Ю., Пилипенко О.Н. Клиническая, иммунологическая и психическая характеристика начального периода инфицирования туберкулёзом у подростков. Пробл. туб. 1998, 6: 16 - 18.
  20. Сиренко И.А. Иммунологическая реактивность у подростков с различными проявлениями туберкулёзной инфекции. Пробл. туб. 2001, 1: 38 - 41.
  21. Сиренко И.А., Подопригора Н.М., Марченко О.Ю. и др. Инфицированность туберкулёзом детей и характер туберкулиновой чувствительности у инфицированных. Пробл. туб. 2004, 3: 13 - 14.
  22. Стаханов В.А., Васильев Н.А., Леви Д.Т. и др. Противотуберкулёзные антитела у больных туберкулёзом легких в процессе химиотерапии. Пробл. туб. 2001, 5: 48 - 50.
  23. Фрадкин В.А. Аллергодиагностика in vitro. М.: Медицина, 1975, с. 15 - 80.
  24. Хадеева П.В., Морозов Ю.А., Козьякова Е.С. К вопросу эффективности вакцинации БЦЖ. Пробл. туб. 2003, 11: 9 - 11.
  25. Griffin J.F.T. BCG vaccination in deer: distinctions between delaed type hypersensitivity and laboratory parameters of immunity. Immunology and Cell Biology. 1993, 71: 559 - 570.

Васнева Жанна Петровна. Врач клинической лабораторной диагностики высшей категории, к.б.н.

Рубрики: исследования, Манту, Против вакцинации
Метки: БЦЖ, вакцина, дети, ДНК, иммунитет, иммунная система, литература, прививка, ребенку, туберкулез, туберкулин, фтизиатр 
комментарии3 комментария

3 комментария на «“РЕАКЦИЯ МАНТУ”»

  1. Даниил:

    В корне не правильное утверждение. Особенно учитывая что статья написана врачом. Первое что сразу бросается вглаза это утверждение что «Манту» подкожная проба. Потому что манту делается исключительно (почему и производится только обученным медперсоналом имеющим специальный допуск от фтизиатра) внутрикожно. Иначе проба сделанная подкожно не несёт никакого смысла. А вот что касается пробы Пирке, так тоже в корне не верное заблуждение. Проба пирке как и многие иные пробы являются Накожными.

    [Ответить]

  2. Юлия:

    А если ребенок был простужен на момент вакцинации, что может быть?

    [Ответить]

  3. lizametrika:

    Хороший сайт, отличный материал. Обновляйте почаще.

    [Ответить]

Добавить комментарий