Надо ли ограничивать в контактах непривитых детей?

дата поста13.09.2016  

Несут ли дети, не привитые из-за опасения осложнений, угрозу остальным? В чем главная угроза для них самих? Как минимизировать риски от прививок? Отвечает врач-иммунолог Ольга Пащенко


Об эксперте:Ольга Евгеньевна Пащенко, кандидат медицинских наук, доцент кафедры иммунологии Российского научно-исследовательского медицинского университета Минздрава России, врач-аллерголог-иммунолог.

Прививка – не гарантия от болезни

Preteen girl preparing for immunization during public health fair— Ольга Евгеньевна, насколько верна теория «коллективного иммунитета»? Ведь известны случаи, когда даже в стопроцентно вакцинированных группах люди заболевали?

Согласно теории коллективного иммунитета, если 80-95% населения привито, то нет угрозы эпидемий — то есть неконтролируемого стремительного распространения болезни в популяции.

— Во-первых, даже привитые люди не застрахованы от болезни. У привитого человека болезнь может возникать, но в стёртой форме и без тяжёлых осложнений. Прививка не предохраняет от болезни стопроцентно – об этом есть и статистические данные, об этом говорят и производители вакцин.

Тем более что сейчас многие вакцины инактивированные. Это значит что в вакцине содержится не живой микроб или вирус, а убитый или его частицы, самые яркие, на которые организм и создаёт иммунитет. Современные инактивированные вакцины стопроцентно не предохраняют от самой болезни, но предохраняют от тяжёлых её форм и осложнений.

— Давайте ещё раз уточним. У нас в последние годы рекомендуют мёртвые вакцины как более безопасные. Инактивированная вакцина от самого факта заболевания не предохраняет, так?

— Большинство привитых людей не заболевают. Но если человек заболевает, то заболевание проходит в стёртой форме. Даже и после живой вакцины болезнь в стёртой форме тоже может быть.

Дело в том, что иммунитет у всех разный, и сила иммунитета у всех формируется разная. Даже после живой вакцины на организм может подействовать стресс, другая инфекция, иммунитет ослабляется, и человек может заболеть.

А вот с теорией коллективного иммунитета я согласна. Даже несмотря на то, что описаны вспышки в привитых группах.

Далеко за примерами ходить не надо – сейчас в детсадовских группах распространена вакцинация от ветрянки. Клиническая база нашей кафедры – Российская детская клиническая больница, где лечатся дети с разными заболеваниями. И когда выявляются случаи ветрянки, то про всех детей начинаешь выяснять: привит или не привит. И даже за теми, кто привит от ветрянки, тоже нужно наблюдать. Но, повторяю, болезнь идёт в стёртой форме. Поэтому я ЗА прививки.

— Какой уровень вакцинации достаточен для создания коллективного иммунитета?

— Я не читала последних выкладок на эту тему. Но считаю: чтобы не было вспышек эпидемий, должно быть привито процентов 80-85. То есть, отдельные случаи заболеваний могут быть, но эпидемия не распространится. Особенно такие серьёзные инфекции как корь, дифтерия.

— На каком уровне сейчас находится Россия? Судя по дискуссиям в соцсетях, противников прививок очень много.

— По своим амбулаторным приёмам – у меня их много – могу сказать, что много и тех, кто прививается.

Да, с советских времён, когда все прививки, включенные в прививочный календарь, делали всем детям, уровень привитости изменился. Сейчас стало можно не прививаться даже при устройстве в школу и садик. Но я знаю и многих педиатров, которые пропагандируют прививки, и их тоже слышно.

Я думаю, что коллективный иммунитет у нас есть, но расслабляться не стоит.

Не таскайте детей по магазинам

Что я делаю всегда, когда меня спрашивают про прививки? Я рассказываю о том, от чего предохраняет вакцина и на что она направлена. Обязательно говорю, что заболеть ребёнок тоже может. Говорю о том, что у нас есть прослойка непривитых людей, и в большинстве случаев это не те дети, родители которых не согласны на вакцинацию по каким-то своим причинам.

Большинство «антипрививочников», скажу я вам, очень оберегают детей. Они бдят: кто и чем где-то болеет, в какой группе карантин по ветрянке. Основное число непривитых у нас – это приезжие из ближнего зарубежья.

— У нас под боком Украина, где уровень вакцинации, по отдельным данным из прессы – 35%. В Средней Азии тоже всё наверняка не радужно.

— Думаю, совсем не радужно.

Большинство привитых при контакте с больными не заболеет. А с теми родителями, у кого дети не привиты, врачи должны работать в плане ограничения контактов.

Потому что модно: папа с мамой поехали в большой торговый центр, сдали ребёнка в игровую комнату или протаскали его с собой… Это не националистические высказывания – это наша жизнь: большинство рабочих в торговом центре – мигранты. Хотя медицинские книжки у них требуют, но всё-таки, кто вакцинирован, а кто нет, отследить невозможно.

И я, и коллеги стараемся работать с родителями именно в этом направлении: Если ребёнок у вас не привит, не создавайте ему дополнительной нагрузки на иммунитет, ограничьте контакты. Понятно, что он пойдёт в садик, в школу, но там большинство детей привиты. А вот посещения магазинов, большие скопления народа нужно ограничить.

Прививки можно отложить до полугода

dt_150420_vaccine_baby_child_toddler_800x600— В отечественной практике некоторые прививки делают ещё в роддоме. Насколько оправдана такая ранняя вакцинация для ребёнка не из группы риска?

— У нас в роддоме делают вакцину БЦЖ от туберкулёза. Понятно, что ребёнок рождается с незрелым иммунитетом и до года сформировать адекватную иммунологическую память он не может в силу возраста. Активное формирование иммунитета начинается месяцев с трёх-четырёх; то есть в три месяца он уже не нулевой, как при рождении. Вакцина БЦЖ начинает действовать только к этому времени – она замедленная. Поэтому её можно делать при рождении, она не будет действовать на иммунитет в первые три месяца, а станет активной к тому времени, когда иммунитет начнет созревать.

Теоретически прививку можно сдвинуть и до шести месяцев, и даже до года. Потому что, понятно, что в полгода ребёнок не пойдёт в детскую группу, и контакты у него будут ограничены. То есть, в плане иммунологии нет жёстких показаний к тому, чтобы колоть ребёнка с первых дней жизни.

— А как оформить желание мамы сдвинуть прививки? К кому обращаться?

— До родов у мамы берут согласие на вакцинацию ребёнка. И мама имеет право отказаться его подписывать. А уже спустя время, когда она выйдет из роддома, сможет решить этот вопрос со своим педиатром.

То есть, процедура такая, что согласие у мамы берётся заранее, и ребёнка не имеют права уколоть без согласия родителей.

Поступая в роддом, читайте все документы и смотрите, что вы подписываете.

Осложнения – не всегда брак вакцины, подумайте об иммунодефиците

botes-vacunas1— Сейчас широко распространяются знания про врождённые иммунодефициты. Это редкие генетические заболевания. Раньше о них знали только в больших клинических центрах, и таких пациентов было крайне мало. Но с улучшением диагностики их стало выявляться больше.

Есть особенность – дети с иммунодефицитами выдают очень плохую реакцию на живые вакцины – БЦЖ и от полиомиелита.

Поскольку врожденные иммунодефициты – заболевания семейные, то реакции на такие вакцины могут прослеживаться у ближайших или дальних родственников, которые тоже больны иммунодефицитом. Если такие сведения в семье есть, прививать новорожденного ребенка нельзя.

Поэтому сейчас образованные в вопросе прививок мамы знают: у них в семье у кого-то была реакция на вакцину от туберкулёза или полиомиелита. И мама вправе отказаться от такой прививки вообще по медицинским показаниям. Педиатр обязан подумать, нет ли у ребёнка на конкретную вакцину медотвода, потому что в семье есть на неё реакция. Более того, это – повод задуматься, нет ли в этой семье иммунодефицита.

— То есть, громкие случаи реакций на прививки, которые время от времени попадают в прессу, можно объяснить в том числе иммунодефицитами?

— Это может быть связано с индивидуальными особенностями иммунитета ребёнка. Например, с недиагностированным врожденным или вторичным иммунодефицитом.

Я не думаю, что у нас происходит рост случаев врожденных иммунодефицитов, скорее всего, они были всегда. Просто произошёл рост диагностики. И ещё – раньше дети умирали тихо, а теперь мы об этом знаем. Потому что для ребёнка с иммунодефицитом вакцинация – это иногда смерть.

То есть, не только смотрите, какие документы вы подписываете, но и думайте, собирайте информацию о своей семье.

— Так понимаю, в этой ситуации важную роль играет хороший, грамотный педиатр. Как установить доверительные отношения мамы с доктором и доктора с мамой, чтобы не было: «Надо колоть всё!» — «Да я вообще ничего колоть не разрешу!»

— Я не знаю, остались ли сейчас в поликлиниках «грудничковые дни». И, может быть, если остались, сделать для совсем маленьких исключение и увеличить время приёма. Чтобы доктор хоть как-то поработал с мамой в плане вакцинации — подробнее собрал информацию о семье ребенка, о самом малыше, внимательно осмотрел ребенка и его анализы, определил возможные противопоказания.

Можно увеличить количество иммунологов – это редкая профессия. Вообще иммунологи нужны – причём не те, кто занимается аллергиями, а именно специалисты по иммунитету. Потому что они работают и с вакцинацией.

— Минздрав, услышьте нас!

— Да, вопрос конечно, сложный.

Я знаю, что в Москве мамы либо ищут альтернативного педиатра, либо идут к иммунологу. Иногда ко мне на приём приходят родители со здоровыми детьми с одним-единственным вопросом: «Объясните нам, почему мы должны прививаться».

Свинка, краснуха, ветрянка – лучше привиться или переболеть?

— Кстати, давайте объясним, почему надо прививаться. Например, прививают паротит, краснуху и ветрянку. Почему лучше привить, а не «пусть сам переболеет»?

— Некоторыми болезнями действительно лучше переболеть. Но это не паротит. Паротит у мальчиков может повлиять на яички и дать бесплодие.

Краснуха не даёт тяжёлых осложнений, но она страшна для беременных, потому что формируется патология плода. И раньше была практика: если в садике кто-то заболел краснухой, всех девочек вели в эту группу, чтобы они переболели в детстве. Краснуха протекает легко. Ветрянка тоже в большинстве случаев протекает нетяжело, хотя у некоторых детей отмечаются осложнения, в том числе, страдает головной мозг.

Но даже легкие инфекции могут протекать тяжело и с осложнениями у детей, часто и тяжело болеющих бронхо-легочными заболеваниями, ожоговых пациентов, малышей с хроническими инфекционными очагами, патологией сердца, почек, легких, желудочно-кишечного тракта, глистными инвазиями, после тяжелых болезней и после тяжелого лечения, подавляющего иммунитет.

Поэтому мамы должны знать: если ребёнок ослабленный, если он подолгу болеет, если по каким-то показаниям есть инвалидность, таких детей надо прививать, потому что даже лёгкими инфекциями они a priori будут болеть долго и тяжело. Но вакцинировать таких детишек нужно только убитыми вакцинами.

А если ребёнок пошёл в садик, как все: ну, какое-то время поболел, но тяжёлых ситуаций нет, то лёгкими инфекциями, — краснухой, ветрянкой – ему лучше переболеть, потому что иммунитет получается сильнее. Но от тяжёлых заболеваний, я считаю, лучше прививать — от паротита, о котором я сказала выше, от кори, которая даёт неврологические осложнения, дифтерии, с которой вообще лучше не встречаться, от столбняка.

Как устроена вакцина от гриппа

dt_150904_influenza_vaccine— Насколько сама вакцина успевает за мутацией болезней? Имеет ли смысл делать прививки, например, от гриппа и туберкулёза?

— Достаточно быстро мутируют вирусы, например, вирус гриппа. С большинством вирусов и бактерий таких проблем, что при изготовлении вакцины не попали в какой-то штамм или вариант, нет. А вот вирус гриппа мутирует часто и кардинально.

Вакцина от гриппа делается с одной стороны, в расчёте на прошлый сезон. С другой — смотрят на предыдущие годы и пытаются понять, когда снова появится та или иная генерация вируса и какой из них наиболее патогенен – как это было с вирусом «свиного гриппа» H1N1. Самые патогенные его штаммы просто взяли и включили во все вакцины. Я сама ежегодно прививаюсь от гриппа, и уже три-четыре года в вакцине есть несколько его типов.

Если человек привит от гриппа, он, конечно, может заболеть каким-то другим видом гриппа, мутировавшим недавно, которого нет в составе вакцины. Но бывает, что человек переболевает вообще другим заболеванием – есть вирус парагриппа, есть аденовирус, который тоже тяжело переносится, — но думает при этом на грипп: «А я прививался!»

К сожалению, у нас не поставлена на широкий поток вирусологическая диагностика. В поликлинике можно только в эпидемию экспресс-методом выявить грипп, другие вирусы мы выявить чаще всего не можем. Поэтому человек не знает точно, чем он болеет.

— А что тогда делать?

— Я не могу стопроцентно сказать: «Прививайтесь – вакцина предохранит от гриппа!» Но, возвращаясь к часто болеющим детям, прививка трёх вакцин – пневмококк, гемофильная палочка и вакцинация от гриппа – могут сократить количество простудных заболеваний. Об этой комбинации вакцин, опять же, есть статистические наблюдения и много медицинских исследований.

Туберкулёз – всем питаться и спать

— Понятно. И всё-таки, что происходит с туберкулёзом?

— Количество случаев туберкулёза может расти, поскольку много непривитых приезжих.

Вообще, всегда было так: туберкулёз – это «болезнь бедных». То есть, плохое питание, голодание, алкоголизм, или же снижение иммунитета на фоне хронического стресса, постоянных простудных или хронических заболеваний. Тогда иммунитет ослабляется и человек может «схватить» туберкулёз. Но вообще здоровый, нормально питающийся, социально адаптированный человек, соблюдающий нормальный режим сна, теоретически туберкулёзом болеть не должен.

— Ой, «режим сна» — это не про жителей мегаполиса.

— Ну, вообще — да (смеётся). И, видя случаи заболевания даже среди медиков, я уже начинаю задумываться – действительно ли эта болезнь – удел бедных…

Сложный вопрос. И фтизиатры тоже хватаются за голову. Это не эпидемия, но достаточно много заболевших в последнее время, в том числе, среди детей.

В последние полтора десятка лет (или даже больше) от туберкулёза у нас делают ослабленную вакцину – БЦЖ-М. На неё меньше побочных эффектов, не так, как на БЦЖ. Раньше ею прививали ослабленных детей, сейчас прививают всех. Её реактогенность – способность формировать иммунитет — ниже, возможно, волна заболеваемости связана и с этим. Возможно, она связана с экологией или непривитой прослойкой среди приезжих.

Но если вы хотите спросить, прививаться от туберкулёза или нет, – не знаю, я уже сама начала в этом сомневаться.

— Беременность – это противопоказание к прививкам?

— Да, абсолютное, даже краснуху и грипп прививать нельзя.

Прививки, школа и вуз

Vaccine - a doctor giving vaccination girl, health, prevention— И ещё один важный момент – меры поддержания уровня вакцинации и взаимодействие с ними. Мы уже выяснили, что у ребёнка может быть иммунодефицит. Как в таком случае отстоять в школе право не делать прививку?

— Школа всегда раздаёт бумажки – о согласии или несогласии родителей. И теоретически должны спросить не только согласие на прививки, но даже разрешение на пробу Манту.

У ребенка с подтвержденным иммунодефицитом (для этого делаются иммунологические анализы, всё не просто так) должно быть официальное медицинское заключение о причинах отвода от прививок.

— Хорошо, все школьные годы ребёнок прививался у «своего» педиатра или иммунолога. Но на выходе из школы ему должны дать документ о прививках. А если там «некомплект»?

— Насколько я знаю, справка о вакцинации сейчас требуется в медицинских вузах, и если человек будет работать с детьми – это педагогические учебные заведения. Это – то, что я знаю, остальное надо уточнять.

Даже у нас в институте были случаи, когда студентов не брали на практику – врачебную или сестринскую – без сертификата о прививках. Притом, что они все уже взрослые, и по возрасту должны делать повторную прививку от дифтерии, столбняка и обязательно от гепатита – потому что все медики в группе риска, обязательно – от кори, поскольку была эпидемия кори. Все эти прививки должны быть в сертификате. Но даже с нашими студентами были прецеденты, когда кто-то был не привит.

Уголовная ответственность за отказ от прививок – нереально

— В августе в прессе мелькнуло сообщение о возможности введения уголовной ответственности за отказ от прививок. Насколько, по-вашему, это, во-первых, реально, а, во-вторых, разумно?

— Вот я бы поспорила с тем, что это реально. На самом деле вакцинация и отказ от вакцинации – это сугубо ответственность родителей. А уголовная ответственность – это, мне кажется, чересчур.

И потом, ну, допустим, будут прививать всех, кроме тех, у кого есть противопоказания. Кто будет определять наличие противопоказаний? Тогда надо создавать медицинскую комиссию из многих специалистов, которые будут изучать медицинские случаи и случаи противопоказаний в семье по каждому конкретному ребёнку.

Очень много противопоказаний условных, временных, то есть: сейчас прививаться нельзя, а потом можно. Когда потом? Через какое время? Как это будет регламентировано? Если уголовная ответственность, то комиссия должна обоснованно доказать, что человек не прав. Я не представляю, как это всё было бы.

— А чтобы доказать факт иммунодефицита у ребёнка, нужно принести какие-то документы? Сложно представить, как достать историю болезни тёти, у которой была реакция на эту прививку. Или сейчас решение принимают со слов родителей?

— Родитель имеет право отказаться от вакцинации без объяснения причин. Иногда слова родителя о наличии побочных реакций на вакцину принимаются в расчет, но есть и те, кто предоставляет документы. А документы о наличии иммунодефицита конечно должны быть обязательно.

А если вдруг введут ответственность – тогда да, всем придётся собирать документы о родственниках, о реакциях на прививку. А комиссии – доказывать, что у ребёнка нет патологии иммунной системы.

Например, в семье были реакции на вакцину БЦЖ. И тогда отказ от прививки будет обоснованным решением родителей. Даже сейчас при наличии таких семейных реакций вакцинацию отсрочивают до шестимесячного возраста. А за новорожденным ребенком нужно обязательно наблюдать – не будет ли он тяжело болеть инфекциями, так как реакция на живую вакцину – это один из настораживающих признаков для диагностики первичного иммунодефицита. Если до шести месяцев иммунодефицит у ребёнка не выявлен, — тогда вакцинируют.

В общем, мне кажется, что уголовная ответственность – это гипертрофирование ситуации. Надо просто вести разъяснительную работу с родителями, конечно, стараться склонить их к вакцинации. А перед самой вакцинацией – прицельно ребёнка осмотреть, обратить внимание на анализы. Чтобы потом не было ошибочных прививок у детей, болеющих ОРВИ или другими заболеваниями. Ведь этих случаев – тысячи!

Надо думать, как педиатрам уделить больше времени на ребёнка. Чтобы всё внимательно посмотреть, оценить анализы крови – и только тогда прививать. И, может быть, тогда отказов от прививок будет меньше.

Сейчас вообще идёт тенденция к персонализированной медицине, к индивидуальному подходу для каждого пациента. Есть специальные кафедры, научные работы о том, что у каждого человека о заболевании сигнализируют свои наборы молекул – и в то же время норма приёма для участкового педиатра – пятнадцать минут на одного ребёнка!

Дарья МЕНДЕЛЕЕВА

Рубрики: интервью, Против вакцинации
Метки: БЦЖ, вакцина, вакцина от гриппа, вакцинация, ветрянка, вирус, вирусы, врачи, гепатит, голод, дети, дифтерия, иммунитет, корь, краснуха, медотвод, осложнения, отказ, паротит, педиатр, пневмокок, полио, полиомиелит, прививка, рак, роддом, родители, Россия, смерть, справка, столбняк, фтизиатр, школа, эпидемия 
комментарииКомментариев нет

Добавить комментарий