Эпидемиология и профилактика полиомиелита

дата поста16.01.2008  

Заболевания полиомиелитом могут быть спорадическими, но возможны и распространенные эпидемии с охватом лиц всех возрастов.

До введения специфической вакцинной профилактики полиомиелит представлял серьезную проблему здравоохранения. Нет основания недооценивать опасность этой инфекции и в настоящее время. Хотя заболеваемость полиомиелитом в СССР никогда не была высокой и составляла относительно низкий процент от всей инфекционной заболеваемости, все же среди детей раннего возраста (1—2 года) эти показатели во время местных вспышек достигали весьма значительных цифр. Доля паралитических случаев в регистрируемой заболеваемости полиомиелитом обычно колебалась от 30—60 до 95% и более, но истинное соотношение форм инфекции нельзя выявить только на основании госпитальной статистики, так как до введения вакцинопрофилактики для полиомиелита всегда было характерно наличие не диагностируемых (без параличей и иных типичных признаков) или полностью бессимптомных заболеваний. Значительное число случаев заражения П. можно было выявить только серологическими и вирусологическими методами диагностики. Это обстоятельство имеет весьма важное значение для эпидемиологии и перспектив профилактики П.

Заболевания полиомиелитом наблюдались на всех континентах, во всех странах. По территории каждой страны они распределяются неравномерно и с различной интенсивностью в разные годы. Так, в 1946—1958 гг. показатели заболеваемости П. в прибалтийских республиках СССР во много раз превышали общесоюзные. Высокая заболеваемость П. наблюдалась в 1954 г. в Караганде, в 1959 г. в Ташкенте при относительном благополучии в других городах и районах тех же республик. Обычно подавляющее большинство случаев П. наблюдается в городах и пригородных районах (до 80%).

Заболеваемости полиомиелитом свойственна общая закономерность: от единичных случаев — к небольшим локализованным вспышкам, далее — к отдельным крупным вспышкам с одновременным появлением эпидемической заболеваемости во все новых и новых районах, и, наконец, к возникновению эпидемий с охватом в течение одного сезона тысяч и десятков тысяч людей. В странах умеренного климата наблюдается, как правило, повышение заболеваемости с мая по октябрь с максимумом в июле — сентябре. Зимние вспышки составляют исключение. В зонах жаркого климата эпидемические вспышки полиомиелита могут возникать в любое время года.

Своеобразно возрастное распределение заболеваемости при П. Во время первых вспышек он поражал преимущественно детей младшего возраста, но уже вскоре было отмечено, что в сельской местности нередко болеют более старшие дети и взрослые. Высокая восприимчивость взрослых к полиовирусу установлена во время вспышек в отдаленных поселениях Аляски, на изолированных островах Тихого океана. Во время второй мировой войны вспышки полиомиелита наблюдались в войсках, находившихся на Среднем Востоке, на Филиппинских островах и в Индокитае. Значительный сдвиг заболеваемости в сторону старших возрастных групп отмечен в ряде высокоразвитых стран, где П. впервые приобрел черты грозной эпидемической болезни. В СССР высокая заболеваемость среди юношей и взрослых отмечена впервые в 1946 г. в Латвийской ССР и в 1958 г. в Эстонской ССР.

В Москве и других крупных городах СССР возрастной сдвиг происходил постепенно с 1950 по 1958 г. В ряде стран, не применяющих вакцинопрофилактику, продолжаются более или менее крупные вспышки, во время которых болеют почти исключительно маленькие дети. Но и страны, где применяются современные методы профилактики и терапии полиомиелита, до сих пор не имеют полной гарантии от этого тяжелого заболевания и его последствий. Так, в Швеции, США, Израиле и Японии наряду с ростом заболеваемости отмечено увеличение случаев смерти от тяжелых бульбарных форм П.

Единственным источником инфекции при полиомиелите является человек — больной П. или здоровый вирусоноситель (см. Вирусоносительство). Больной заразен уже в инкубационном периоде (иногда задолго до появления клинических симптомов, но чаще за 3—7 дней до этого) и особенно в первые 3—7 дней лихорадочной температуры, когда еще трудно установить правильный диагноз.

Заразительность возрастает при наличии присоединившихся катаральных явлений в носоглотке (воздушно-капельная передача вируса). В период развития параличей роль больного как источника инфекции резко снижается. Однако примерно еще 6—8 недель больной может выделять вирус и быть опасным для окружающих его восприимчивых к вирусу людей. Наиболее продолжительное и массивное выделение вируса полиомиелита отмечено при клинически выраженном и тяжелом течении болезни. Весьма часто главными участниками «цепочки передачи» полиовируса являются больные со стертыми и маловыраженными симптомами, а также бессимптомные вирусовыделители. По данным Коллинса (S. D. Collins) и Хау (Н. A. Howe), на один случай типичного заболевания П. с параличом приходится от 100 до 200 стертых и бессимптомных форм, опасных в эпидемиологическом отношении. Большое значение имеет возраст: чем меньше возраст детей, тем чаще они становятся вирусовыделителями, причем на более длительные сроки. Дети старше 5 лет, подростки и взрослые значительно реже выделяют полиовирус и не так длительно.

После введения массовых прививок детей живой полиомиелитной вакциной эпидемиология полиомиелита резко изменилась, циркуляция «диких» штаммов полиовируса среди населения уменьшилась и стала нерегулярной. Это может повести к изменению возрастной структуры восприимчивых к П. контингентов, а при определенных условиях (например, при заносе инфекции из неблагополучных районов и стран)— и к некоторому увеличению числа случайных вирусоносителей среди взрослых. Полиовирус находится в слизистом отделяемом глотки и в фекалиях больного полиомиелитом или здорового вирусоносителя. В глоточном секрете полиовирус обнаруживается обычно в конце инкубационного периода и в первые 3—7 — 10 дней болезни. Выделение его с фекалиями продолжается более длительный срок. До 10—14-го дня болезни полиовирус обнаруживается в фекалиях подавляющего числа больных, к 3-й неделе — приблизительно у 50%, а к 5—6-й неделе — у 25%; у отдельных лиц возбудитель выделяется до 12—17-й недели. Сроки выделения полиовируса здоровыми лицами, контактировавшими с больными, могут колебаться от 3—5 дней до нескольких недель. Передача полиовируса происходит только при очень близком, интимном контакте с источником инфекции. При попадании в семью или коллектив он инфицирует практически всех восприимчивых лиц, что доказано лабораторным обследованием, но клинические явления обнаруживаются лишь в единичных случаях при наличии достаточной чувствительности. Передача полиовируса за пределы семьи или детского коллектива затруднена, но все же возможна.

Основное значение в поддержании циркуляции полиовируса среди населения, по-видимому, имеют два фактора — наличие восприимчивых контингентов и значительная длительность вирусоносительства, позволяющая вирусу после того, как он инфицировал всех окружающих восприимчивых лиц и вызвал их иммунизацию, дождаться притока новых восприимчивых лиц. В связи с этим большую роль в поддержании полиовируса среди населения играет относительно редкий пероральный способ заражения в то время как в эпидемических условиях распространение вируса происходит как пероральным, так и воздушно-капельным путями с внедрением вируса в организм через пищеварительный тракт, в том числе через глоточное кольцо.

По современным представлениям полиомиелит является кишечной инфекцией с основным местом размножения полиовируса в тканях пищеварительного тракта, включая глоточное кольцо, и с двумя возможными путями передачи: орально-фекальным и воздушно-капельным заносом на слизистую оболочку носоглотки. Описаны также водные и молочные вспышки П.

Факторами передачи инфекции при полиомиелите являются инфицированные руки, предметы обихода, иногда пищевые продукты, воздух и мухи.
При наличии инфекции среди людей полиовирус удавалось регулярно выделять от комнатных и навозных мух. Роль мух в возникновении летне-осенних эпидемий полиомиелита или в длительном сохранении инфекции не вполне аргументирована, так как мероприятия против мух не всегда предупреждают вспышки. Бесспорной считается возможность расширения передачи инфекции через мух во время эпидемии при санитарном неблагополучии. Полиовирус можно обнаружить в сточных канализационных водах даже при отсутствии в данном районе клинически диагностированных случаев заболевания — в связи с наличием бессимптомных вирусоносителей. Таким образом, регулярное обследование в городах сточных вод на энтеровирусы является удобным методом эпидемиологического наблюдения за циркуляцией полиовируса среди населения (В. А. Казанцева).

Пол (J. В. Paul, 1952, 1954, 1958) и Сейбин (А. В. Sabin, 1955) высказали мнение, которое может показаться парадоксальным: полиомиелит приобрел черты опасной эпидемической болезни в высокоразвитых странах именно в связи с резким повышением уровня жизни, улучшением санитарно-бытовых и жилищных условий. В этих условиях дети реже инфицируются в младшем возрасте; среди подрастающего поколения значительно возрастает прослойка восприимчивых лиц, не встречавшихся ранее с полиовирусом. Поэтому эпидемии в США становились все более крупными, причем полиомиелитом заболевали не только дети, но юноши и даже взрослые люди, не подвергшиеся латентной иммунизации в младшем детском возрасте. Однако с позиций этой теории невозможно объяснить крупные эпидемии в странах и районах мира, где не наблюдалось особого улучшения условий жизни, например в Дании в военные 1939 и 1944 годы, в Берлине в 1947 г., а также в ряде тропических районов земного шара.

В 1951 —1955 гг., анализируя эпидемические вспышки в СССР и за рубежом, М. П. Чумаков и сотр. выделили две основные взаимосвязанные причины превращения спорадического полиомиелита в эпидемический. Первая (на нее указывают и упомянутые американские авторы): вследствие улучшения санитарных условий уменьшается обмен энтеровирусами среди особо восприимчивых младших возрастов и тем самым сокращается в этом контингенте латентная иммунизация и соответственно увеличивается прослойка восприимчивых людей. Вторая: свойства штаммов полиовируса изменчивы; появляются и распространяются во все новых городах, районах и странах особо нейровирулентные штаммы. В связи с этим нарушается иммунологическое равновесие уровня коллективного иммунитета.

Тот вирус, к которому население достаточно устойчиво, может оказаться вытесненным из «цепочки передач» другим особо активным штаммом полиовируса, вывезенным или стихийно возникшим в данной местности.

Этот взгляд получил дальнейшее развитие в связи с новыми наблюдениями по эпидемиологии, вирусологии и иммунологии полиомиелита и, в частности, в связи с изучением закономерностей инфекции, вызываемой аттенуированными вакцинными штаммами при различных условиях их применения (М. К. Ворошилова, 1961). Анализ обстоятельств возникновения вспышек в СССР показал, что многие из них были связаны с перемещением больших групп населения. При этом вспышки наблюдались иногда через 1—3 года после прибытия в данный район новых контингентов. Можно было бы думать, что завезенные этими людьми штаммы определенных типов полиовируса получили преимущественное распространение среди местного населения и вызвали вспышку, которая в свою очередь задержала развитие иммунитета к возбудителям других типов и увеличила опасность новых вспышек. Однако в большинстве случаев люди прибывали из местностей, где особого учащения заболеваний полиомиелитом не было. Кроме того, во время вспышек обычно болело в равной мере как приезжее, так и местное население.

Следовательно, допустимо предположение, что новые штаммы образовались на месте в результате гибридизации местных и привозных штаммов и отбора среди вновь образованных штаммов благодаря пассажам через восприимчивых людей особо активных в эпидемическом отношении штаммов, обладающих повышенной способностью вызывать параличи у людей.

Вполне понятно, что условия для образования такого гибридного потомства тем благоприятнее, чем больше развиты средства сообщения и чем больше людей приезжает в данную местность. Естественно, что в США иммиграция людей из самых различных стран создает оптимальные возможности образования новых эпидемических вариантов вируса в результате скрещивания местных и привозных штаммов. В Берлине в 1947 г. процесс образования новых штаммов мог произойти в связи с гибридизацией местных штаммов и штаммов, привезенных оккупирующими войсками. Характерно, что нередко заболевания полиомиелитом вначале появляются среди жителей населенных пунктов, расположенных на больших дорогах. По-видимому, эти случаи в первую очередь способствуют усиленной гибридизации полиовирусных штаммов различного происхождения.

Для того чтобы полиомиелит стал эпидемической болезнью, потребовался длительный процесс эволюции полиовируса, включая многократные скрещивания штаммов и их усиление в пассажах через особо восприимчивых людей. Большое значение пассажей через восприимчивых людей выявлено при изучении изменчивости вакцинного штамма III типа (Leon 12 a1b Сейбина). Этот штамм при пассажах через кишечник детей, не имеющих антител, неоднократно давал потомство с повышенной нейровирулентностью и изменившимися маркирующими признаками: rct/40 и d. В то же время при пассажах через пищеварительный тракт детей, имеющих естественно приобретенные антитела, потомство вакцинного штамма III типа, как правило, сохраняло основные исходные свойства аттенуированного штамма (М. К. Ворошилова, И. К. Лаврова, М. С. Балаян, Е. А. Тольская, 1961).

Следовательно, для образования особо активных, обладающих повышенной нейровирулентностью эпидемических штаммов полиовируса необходимо достаточное количество восприимчивых лиц, и это количество быстро возрастает при сокращении масштабов латентной иммунизации. Таким образом, причины появления и затухания эпидемических вспышек могут быть поняты только на основании анализа сложных взаимодействий между процессами интерференции разных типов полиовируса и нарушения равновесия в уровнях коллективного иммунитета.

Первым этапом, предшествующим эпидемии полиомиелита, является формирование нейровирулентных популяций полиовируса в связи с многократной гибридизацией и пассированием вируса через кишечник полностью восприимчивых лиц.

Следующим этапом должно явиться временное сокращение циркуляции среди населения вируса данного типа. С накоплением достаточного количества восприимчивых контингентов и с исчезновением из циркуляции других вирусов образовавшиеся ранее нейровирулентные варианты вируса получают оптимальные условия для быстрого распространения и вызывают вспышку эпидемического полиомиелита.

Однако полиовирус размножается не только у полностью восприимчивых лиц, он размножается также и в пищеварительном тракте у лиц, частично иммунных к этому вирусу.

С течением эпидемии становится все больше и больше частично иммунных лиц. Это не может не привести к постепенному снижению нейровирулентности циркулирующих штаммов или к обрыву цепочки передачи. В связи с этим затухание эпидемий происходит обычно задолго до того, как будут исчерпаны все восприимчивые контингенты. Уменьшение процента восприимчивых лиц ограничивает распространение штаммов полиовируса с высокой нейровирулентностью, которые, по-видимому, замещаются менее вирулентными штаммами, выделяемыми частично иммунными лицами.

Широкое и длительное рассеивание полиовируса больными различными формами полиомиелита, а также здоровыми вирусоносителями делает практически невозможной эффективную борьбу с П. при помощи системы изоляции источников инфекции (больных и вирусоносителей) и других гигиенических мероприятий. В то же время даже широкое рассеивание полиовируса во время эпидемических вспышек само по себе не способно обеспечить достаточно полную латентную иммунизацию восприимчивых контингентов и тем защитить их от паралитического П.

Обычные неспецифические мероприятия по изоляции больных полиомиелитом даже при длительной карантинизации всех контактировавших в очагах лиц оказались в общем малоэффективными в борьбе с эпидемиями П. Применение внутримышечных инъекций человеческого гамма-глобулина и сывороток взрослых людей предупреждает заболевание П. лишь в первые дни после контакта с больным или вирусоносителем. Кроме того, профилактическое действие пассивной иммунизации человеческим гамма-глобулином продолжается всего лишь около трех недель. Все это вместе с дороговизной и малой доступностью гамма-глобулина побуждало к разработке более действенных способов профилактики П.

Основными предпосылками создания вакцин против полиомиелита было открытие методов выращивания полиовируса в культурах тканей в любых количествах и возможности выявлять его присутствие в культурах при помощи микроскопа, минуя заражение обезьян и других животных, а также введение в практику синтетических питательных сред и антибиотиков. Первое крупное достижение в области специфической профилактики полиомиелита — разработанные Солком (J. Salk) методы производства и контроля вакцины из инактивированных формалином штаммов полиовируса трех типов, выращенных в культуре почечных тканей обезьяны. Применение вакцины Солка в 1954—1955 гг. в большом контролируемом опыте иммунизации 420 000 человек, а затем для массовой вакцинации населения во многих странах показало ее полную безопасность, относительно малую реактогенность и значительную эффективность, выражающуюся в снижении заболеваемости у привитых на 80—90% по сравнению с непривитыми, а также в уменьшении у привитых тяжести заболевания и летальности. Однако иммунизация вакциной Солка не решила задачу ликвидации полиомиелита, так как создавала неполный и нестойкий иммунитет.

Механизм действия убитой вакцины Солка заключается в стимуляции блокирования полиовируса антителами на пути от пищеварительного тракта к ЦНС. При этом полиовирус довольно часто размножается в стенке кишечника у привитых и распространяется среди них почти с такой же скоростью, как и среди непривитых. Следовательно, даже самая широкая иммунизация вакциной Солка не могла привести к ликвидации полиомиелитной инфекции. Большое количество противопоказаний, необходимость проведения многократных инъекций, сложность производства и контроля вакцины, ее дороговизна делали практически невозможной массовую иммунизацию вакциной Солка всего восприимчивого населения в большинстве стран. В ряде стран, например в США, Израиле, Италии, ФРГ и Венгрии, иммунизация вакциной Солка, несмотря на очень широкий охват прививками, не предотвратила эпидемических вспышек полиомиелита. Так, в США в 1959 г. возникло более 5000 заболеваний паралитическим П., хотя до этого времени в стране было распределено более 300 миллионов доз вакцины Солка. В СССР эпидемическая заболеваемость (1960) продолжала наблюдаться среди непривитых даже в тех городах и районах, где до 70—80% восприимчивого населения было иммунизировано вакциной Солка.

Значительно большими достоинствами обладает живая полиомиелитная вакцина из безвредных для человека аттенуированных штаммов полиовируса I, II, III типов, которая вводится перорально в виде капель или в конфетах (драже) и может иммунизировать не только самого привитого, но и восприимчивых лиц при контакте в семье. Многочисленные лабораторные и эпидемиологические испытания вакцинных штаммов Сейбина или Копровского, проводившиеся этими авторами, а также М. П. Чумаковым с сотр., А. А. Смородинцевым с сотр. и многими другими исследователями в ряде стран, установили практически полную безвредность и ареактогенность пероральных прививок живой полиовирусной вакцины, быстрое развитие у привитых полноценного гуморального и местного иммунитета, препятствующего внедрению и размножению в кишечнике «диких» штаммов возбудителя, отсутствие у вакцинных штаммов реверсии патогенных свойств. Иммунитет в результате пероральных прививок живой вакциной держится много лет. Массовые прививки против полиомиелита резко сокращают циркуляцию возбудителя полиомиелита среди населения. Частота обнаружения антител у привитых к каждому из трех типов полиовируса достигает 90—100%.

В 1959—1960 гг. Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР впервые в мире организовал крупносерийное производство живой полиовирусной вакцины из аттенуированных штаммов Сейбина. Особенно удобной для массового распределения оказалась живая вакцина в форме драже. Это позволило приступить к поголовной иммунизации против полиомиелита практически всего восприимчивого населения в возрасте от 2 месяцев до 40 лет и старше. В СССР с 1959 по 1965 г. привито живой полиовирусной вакциной более 110 млн. человек и более 50 млн. детей в других странах, куда экспортировали советскую вакцину против П. В результате массовых прививок уже в 1961 г. были полностью ликвидированы эпидемические проявления П. на всех территориях, где применялась эта вакцина. Число спорадических случаев П. также очень резко сократилось, и во многих районах заболевания П. полностью исчезли. Высокая эффективность пероральных прививок против П. подтверждается повсеместно результатами серологического и вирусологического обследования. Однако нельзя считать, что отныне навсегда покончено с полиомиелитом, поскольку еще есть страны и районы, откуда могут вновь поступать эпидемические штаммы полиовируса. Необходимо ежегодно проводить пероральную вакцинацию вновь подрастающих контингентов детей. С 1966 г. в СССР дети в возрасте от 2 месяцев до 3 лет получают трижды в год перорально трехвалентную живую вакцину (смесь против трех типов) с интервалами около 4 месяцев; эту же вакцину дают однократно учащимся 1 и 9-го классов с целью подкрепления иммунитета.

Успеху прививок против полиомиелита может иногда мешать интерференция с другими энтеровирусами периодически заселяющими кишечник детей; поэтому рекомендуется повторять прививки по этой же схеме. Прививки против П. разрешается совмещать с любыми другими прививками, так как живая полиовирусная вакцина полностью ареактогенна и не мешает другим вакцинам.

Рубрики: полио
Метки: вакцина, вирусы, дети, иммунитет, полио, полиомиелит, прививка, рак, эпидемия 
комментарииКомментариев нет

Добавить комментарий