Эпидемическая ситуация по дифтерии в России.

дата поста21.04.2000  

Подъем заболеваемости дифтерией в России, начавшийся в конце 1989 года, приближается к своему завершению. Снижение началось в 1996 году и продолжается до настоящего времени. Его темп составляв в 1996 году - 2.6 раз; в 1997 году он увеличился до 3.4 раз; в 1998 году замедлился до 2.1 раза. За 3 года (1996-1998) заболеваемость дифтерией снизилась в 9.6 раза, а число выявленных носителей токсигенных коринебактерий дифтерии - в 8.8 раза (табл. 1). Смертность уменьшилась в 11,5 раза Общая инфицированность сократилась в 9 раз. Тем не менее на протяжении всего периода снижения заболеваемости продолжали регистрироваться токсические формы этой инфекции и летальные исходы. Всего за период 1996-1998 г.г. заболели дифтерией 19060 человек. У 499 заболевание закончилось летальным исходом.

Таблица 1. Заболеваемость дифтерией, смертность от нее, носительство возбудителя этой инфекции в России в 1996-98 г.г.

Годы

Заболеваемость

Смертность

Бактерионосительство

Общая инфицированность

Количество больных, абс.

Показатель на 100 тыс.

Количество умерших, абс.

Показатель на 100 тыс.

Количество носителей, абс

Показатель на 100 тыс.

1996

13604

9.2

345

0.23

11974

8.05

17.2

1997

4057

2.7

116

0.07

3531

2.4

5.0

1998

1409

0.96

38

0.02

1336

0.91

1.9

Снижение заболеваемости и носительства происходило практически во всех регионах России. В 1998 году наиболее высокие показатели инфицированности оставались в Северо-Западном, Северном, Центральном регионах и Калининградской области. На этих территориях они превышали общероссийский в 1.9; 1.8; 1.4 и 2.7 раза соответственно. В 1-ом полугодии 1999 года зарегистрирован 381 случай дифтерии, что в 2,2 раза меньше по сравнению с аналогичным периодом 1998 года. У 10 больных дифтерия закончилась летальным исходом.

По-прежнему наиболее высокие показатели заболеваемости сохраняются в городах, которые в 2,5 раза выше, чем в сельской местности. В 1998 году показатель заболеваемости горожан составил 1.14 против 0,45 среди сельского населения. Снижение заболеваемости дифтерией происходило в условиях ежегодного увеличения числа привитых против этой инфекции детей, подростков и взрослых. В 1998 году законченную, вакцинацию в РФ имели 86,8% детей в возрасте 6-12 мес, что в 1.7 раза выше, чем в 1994 году (на пике заболеваемости). Охват детей первичной ревакцинацией в возрасте 3-4 года во всех регионах нашей страны увеличился за этот период в 1.4-2 раза. Он достиг требования ВОЗ и составил от 95.9% до 98.3%. Большинство взрослых в России (92.9%) получили в последние 10 лет одну и более прививок. Охват прививками среди них вырос в 3 раза по сравнению с началом переживаемого подъема заболеваемости дифтерией. Доля непривитых против этой инфекции среди всех заболевших уменьшилась к началу периода снижения в 2 раза по сравнению с 1994 годом. В последующие три года эта доля оставалась практически неизменной, составляя 30.2% - в 1996; 26.8% - 1997 и 24.5% - в 1998 году. Среди заболевших большинство непривитых остается среди детей первых трех лет жизни и взрослых старше 50 лет. В 1998 году каждый четвертый ребенок (23.5%) и каждый второй взрослый (52.4%) из выше указанных групп не были привиты против дифтерии. Среди заболевших, по-прежнему, большинство составляют взрослые - 59.8% от общего числа больных дифтерией. Удельный вес заболевших дифтерией детей на протяжении всего анализируемого периода, как и в предшествующие годы не превышал 33.4-31.0%. Темп снижения заболеваемости не отличался друг от друга как среди детей, так и подростков и взрослых. Он составил 3.2-3.6 раз в 1997 году и 2.6-3,0 в 1998 году.

Среди детей наиболее высокие показатели заболеваемости в 1996-1997 г.г. зарегистрированы среди детей 3-6 лет. В 1998 году показатели заболеваемости во всех возрастных группах практически сравнялись. Среди взрослых наиболее высокие показатели заболеваемости сохраняются среди "молодых взрослых" 18-19 лет. У лиц трудоспособною возраста, ведущих активный образ жизни (от 20 до 50 лет), показатель в 1.6-2 раза меньше, чем у молодых людей и в среднем составлял 0.85. В возрастной группе 60 лет и старше отмечен самый низкий показатель заболеваемости, но среди них и самый низкий темп снижения заболеваемости дифтерией (1.5 раза). В период снижения заболеваемости более заметной становится сглаженность сезонности при этой инфекции, что характерно для периода затухания эпидемического процесса На осенне-зимний период в разные годы стадии снижения заболеваемости приходилось от 57.5% до 53.5% заболевших (у детей - 52.6-54.7%; у взрослых - 51.2-56.9%, в то же время в годы подъема заболеваемости в этот период регистрировалось до 75% заболевших.

В структуре клинических форм, по-прежнему, преобладали легкие локализованные формы - 82.6-83.7% (у детей - 87.4-91.3%; подростков - 87.5-92.2% и взрослых - 78.9-80.8%).

Доля токсических форм дифтерии осталась довольно высокой - 14.5-17.4%. Больше всего токсическая дифтерия регистрировалась у детей раннего возраста (до 3-х лет) и у взрослых старше 40 лет, что говорит о недостаточном охвате их прививками.

Среди токсических форм дифтерии преобладали субтоксические и токсические 1 степени. Этими формами дифтерии, без риска для жизни, заболели в период снижения заболеваемости 74.8% детей и 62% взрослых от числа заболевших токсической дифтерией. Они в 2.2 раза чаще регистрировались среди привитых детей и 1.5 раза - среди привитых взрослых

Тем не менее, до сих пор каждый третий взрослый и каждый четвертый непривитой ребенок, заболевший токсической формой дифтерии, в последние три года перенес ее с опасностью для жизни (токсические формы II-ой и III-ей степени и комбинированные с токсическим компонентом). Группой риска по тяжести течения дифтерии остаются дети первых лет жизни и взрослые старше 40 лет, что является следствием сохранения достаточно высокого удельного веса непривитых среди заболевших в этой возрастной группе.

Наиболее высокие коэффициенты тяжести отмечены в Северо-Кавказском, Восточно-Сибирском и Центральном регионах. Обращает на себя внимание, что от 39.3% до 47.8% заболевших токсическими формами дифтерии взрослых - это неработающие люди трудоспособного возраста, пенсионеры и инвалиды. Необходимо отметить, что в течение всего анализируемого периода, по мере увеличения охвата прививками против этой инфекции различных слоев населения, среди заболевших токсическими формами дифтерией увеличилась доля привитых против нее. Хотя среди привитых детей и подростков удельный вес токсических форм дифтерии был в 4.65 раза ниже, чем у непривитых. У привитых взрослых коэффициент тяжести был всею в 2 раза ниже, чем у непривитых и составил в 1998 году - 14.3-15.1% против 30.8-31.2% соответственно. Столь незначительная разница в тяжести течения этой инфекции позволяет усомниться в достоверности прививочного статуса у большинства заболевших. В 80.7% случаях "привитые взрослые" в последние 10 лет получили одну прививку, 10.8% - две и 8.4% заболевших - три прививки. В первые три года после прививки заболело дифтерией 66.8% людей.

Среди детей, перенесших дифтерию в токсической форме, 88.6% имели ревакцинирующие прививки и у большинства из них (85.1%) заболевание возникло в ранние сроки от прививки (до 3-х лет). При этом первичный комплекс у 89.8% заболевших детей был проведен АКДС вакциной. Эти данные еще раз подтверждает наше утверждение об отсутствии связи между возникновением дифтерии и препаратов полученных при вакцинации (АКДС или АДСМ анатоксином). Следует сказать, что уровень клинической диагностики в период снижения заболеваемости, да и в течение всего времени подъема дифтерии находилась на низком уровне и не изменяется со временем, о чем свидетельствуют сроки госпитализации больных тяжелой формой дифтерии, сопряженной с опасностью для жизни. Так, в 1998 году среди таких больных в поздние сроки (на 3-ий день и позже) было госпитализировано 10.7% пациентов (среди детей - 4,6%), у взрослых - 11.4%), в 1997 году - 7% (среди детей и взрослых поровну). О низком уровне диагностики говорит и то обстоятельство, что первоначальный диагноз дифтерии установлен лишь у 31.3-40.3% детей и 37.5-46.0% взрослых, заболевших токсической дифтерией, закончившейся выздоровлением и у 40% (1997 год) и 45% (1998 год) детей; у 66% (1997 год) и 85% (1998 год), умерших от дифтерии.

Таким образом, у 55-60% больных детей и 15-34% взрослых с выраженной клинической картиной дифтерии первоначальный диагноз был ошибочным. Бактериологическое подтверждение диагноза дифтерии в России в 1996-1998 г.г. составляет от 61.7% до 69.5%, в т.ч. у 52.5-68.2% детей и 59.7-71.5% взрослых. В подавляющем большинства случаев (84.5-91.8%) выделены штаммы биовара Гравис (у 52.5-68.2% детей и у 80.5-91.4% взрослых). Обращает на себя внимание, что в течение всего анализируемого периода в значительном проценте случаев у заболевших токсическими формами диагноз дифтерия устанавливается без бактериологического подтверждения: у детей в 31.8-47.5% случаях и у 29.7-40.3% взрослых. Это указывает на возможность ошибки в определении тяжести заболевания, особенно у привитых. Динамика смертности аналогична динамике заболеваемости. В течение 1996-1998 г.г. смертность уменьшилась в 23 раза (у взрослых в 11.5 раза; у подростков - в 3 раза, у детей - в 6.7 раза) (таблица 2). Летальность на протяжении последних трех лет в целом осталась на одном уровне - 2.5%, 2.9% и 2.6%. Всего за последние 3 года в России от дифтерии погибло 499 человек из них 123 ребенка, Наиболее высокая смертность сохраняется среди детей, особенно в возрасте от 1 до 2 лет. В этой возрастной группе в 1998 году зарегистрирована самая высокая летальность - 8,6%. Среди взрослых наиболее высокая смертность - у больных в возрасте 40 - 59 лет, наибольшая летальность - среди заболевших в возрасте 60 лет и старше (10,2%). Большинство умерших (75%) не привиты против дифтерии. Летальность среди них в 1998 году достигает 18,5% у детей и 6,5% - среди взрослых. Вызывает тревогу, что 30 детей и 95 взрослых, погибших от дифтерии, имели "сведения о прививках". Необходимо тщательное расследование каждого случая гибели от дифтерии привитого против этой инфекции с целью установления подлинного прививочного анамнеза. Таким образом, 1996 - 1998 г.г. в периодическом подъеме заболеваемости дифтерией характеризуются снижением числа случаев дифтерии и смертности от нее. Сохраняющаяся летальность и значительная доля токсических форм дифтерии среди заболевших как детей, так и взрослых, что говорит о том, что в России еще не наступило эпидемическое благополучие при этой инфекции. Настораживает несоответствие между ежегодно увеличивающемся охватом прививками против дифтерии всего населения России и сохраняющейся высокой долей непривитых среди заболевших дифтерией. Группой риска по тяжести течения этой инфекции по-прежнему являются дети первых трех лет жизни и взрослые старше 40 лет, а также непривитые люди любого возраста.

Таблица 2 Смертность и летальность от дифтерии в России в 1996 - 1998 г.г.

Смертность Летальность Контингент на 100 тыс.населения (в %)

1996 1997 1998 1996 1997 1998
Дети 0.27 0.09 0.04 1.9 2.3 2.7
до 1 года 0.33 0.08 - 7.2 4.2 -
1-2 0.44 0.11 0.11 4.8 3.4 8.6
3-6 0.57 0.22 0.08 3.2 4.0 4.7
7-14 0.13 0.06 0.02 0.9 1.4 1.4
Подростки Взрослые 18-19 0.03 0.23 0.11 0.06 0.07 0.02 0.01 0.02 0.02 0.2 3.2 0.8 1.4 3.5 0.6 0.8 2.8 1.3
20-29 0.05 0.04 - 0.52 1.3 -
30-39 0.07 0.03 0.008 1.06 1.4 1.2
40-49 0.52 0.15 0.05 4.8 5.1 5.4
50 - 59 0,46 0,18 0,04 7,9 9,3 4,8
60 и более 0,04 0,01 0,016 10,0 4,5 10,2
ВСЕГО 0,23 0,07 0,01 2,5 2.9 2,6

Случаи заболевания токсическими формами дифтерии, привитых против нее людей и даже летальные исходы среди них, диктуют необходимость усиления контроля за фактической привитостью последних.

Настораживает также увеличение доли клинической диагностики токсической дифтерии, что может свидетельствовать о возможности гипердиагностики с одной стороны, и о серьезных недостатках бактериологической диагностики дифтерии, с другой стороны.

Следует отметить, что период снижения заболеваемости требует особой ответственности медицинских работников, поскольку характер развития эпидемического процесса в эти годы будет определять параметры и время следующего периодического подъема активизации дифтерии.

С.С.Маркина, Н.М.Максимова, В.С.Петина, Н.А.Кошкина, В.А. Фисенко.

МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского, МЗ РФ

Рубрики: новости
Метки: АКДС, анатоксин, вакцина, ВОЗ, дети, дифтерия, прививка, смертность 
комментарииКомментариев нет

Добавить комментарий