«Эффективность лечения туберкулёза не превышает 57%»

дата поста04.04.2016  
Леонид Турченко

Леонид Турченко

Когда мы писали первую в Украине программу борьбы с туберкулёзом на 10 лет, меня все спрашивали: “А что, туберкулёз через 10 лет ещё будет?”. Я отвечал: “Рассчитывайте на 100 лет”, - вспоминает Леонид Турченко, который 19 лет (с 1992 по 2010) был главным фтизиатром Киева и 16 (с 1992 по 2008) - главврачом Киевского центрального противотуберкулёзного диспансера. И добавляет: “Туберкулёз непобедим”.

С должности Турченко ушел добровольно. “Прямо заявил, я не хочу быть соучастником разрушения противотубуркулёзной службы в городе, который проводил Леонид Черновецкий и его компания”, - вспоминает Леонид Викторович.

Почти с такой же формулировкой неравнодушный специалист недавно покинул специальную группу, которая занимается разработкой новой концепции борьбы с туберкулёзом, на основе которой будет создана программа на ближайшие пять лет. Нынешнюю борьбу с туберкулёзом Турченко грустно называет борьбой с фтизиатрией. Впрочем, все по порядку.

Последние семь лет, если верить официальной статистике, уровень заболеваемости туберкулёзом и смертности от туберкулёза понемногу снижается. За счет чего удалось этого добиться?

В первую очередь, за счет обеспечения противотуберкулёзными препаратами. Да, часто с перебоями, но препараты закупают, и ими можно лечить.

А статистика зависит от того, как подать цифры. Качественные показатели заставляют о многом задуматься. Где-то около 20%, по данным за 2014 год, выявленных случаев туберкулёза - это мультирезистентный туберкулёз, лекарственно устойчивый к самым эффективным препаратам. Лечение такого туберкулёза может занять до двух лет.

Неоднократно приходилось слышать, что виной тому некачественные препараты, которые долгое время закупала Украина по выгодным фарммафии схемам. Из-за того, что действующего вещества в этих препаратах было меньше, чем нужно, у принимавших их больных развивалась резистентность. Потому в итоге такой высокий процент мультирезистентного туберкулёза. Эта версия имеет под собой основания?

Чтобы утверждать это наверняка, нужны факты. Я тоже много об этом слышал. Все препараты,которые зарегистрированы в Украине, сертифицированы - на бумаге с ними все в порядке. Но контрольные проверки в независимых лабораториях в нашей стране не проводятся.

То есть, получается, мы просто верим нашему Государственному экспертному центру, который проверяет документацию и на её основании регистрирует лекарства или отказывает им в регистрации?

Конечно. На этапе разработки препараты проходят доклинические и клинические испытания, но знаем ли мы, какие реально результаты показывают эти испытания? И насколько честно они проводятся? Не знаем. Могу сказать только, что даже среди препаратов швейцарских фармацевтических компаний выявлялось до 50% подделок.

Вернемся к статистике. Да, уменьшается смертность от туберкулёза. Но она как бы спрятана. Допустим, в 2014 году было около 5 тысяч умерших от туберкулёза, и ещё 1700 умерло от смешанной инфекции - ВИЧ и туберкулёз (туберкулёз - одна из основных причин смерти ВИЧ-инфицированных - Ред.). Эти 1700 в статистику туберкулёза не входят, входят в статистику СПИДа. Но умерли эти люди как раз от туберкулёза. По-честному 5000 и 1700 нужно суммировать, получится 6700.

Ещё одна особенность статистики смертей. В 2014 году туберкулёз в 28% случаев был установлен посмертно, 20% умерли в первый год лечения. Это красноречиво говорит о том, на каком уровне у нас находится выявление туберкулёза.

Выявляется болезнь на поздних стадиях, когда туберкулёз запущен, устойчив к лечению и эпидемиологически опасен. У этих больных настолько разрушены иммунная система и легочная ткань, что лечить их уже практически невозможно.

Плюс возрастает количество рецидивов - их около 20% в структуре впервые выявленных.

Почему так много рецидивов?

Из-за бессистемного и прерывистого приема препаратов, медицинские работники и больные не соблюдают режим лечения. Заложенная в государственную программу эффективность лечения туберкулёза не превышает 57%. То есть, из 100% выявленных случаев только 57% подлежат излечению.

У нас в настоящее время выявление проводит по обращаемости. Так вот, по обращаемости - это не выявление, это диагностика. Даже международные эксперты не всегда понимают разницу.

Туберкулёз - хроническое заболевание, которое часто маскируется под грипп, простуду, трахеит, бронхит и так далее. Когда интоксикация проходит, симптомы успокаиваются, больной чувствует облечение. А процесс в его легких расширяется.

И если он достигает либо плевры, либо бронхов - только тогда начинается кашель и боли в грудной клетке. Человек приходит к врачу тогда, когда уже идет распад тканей, а в легких возникает язва. В этой язве миллиарды туберкулёзных палочек. И они выделяются в окружающую среду.

Но и с кашлем не все больные доходят до врача. Многие занимаются самолечением, в сельской местной врача можно и не найти. Даже если есть в селе семейный врач, мокроту он собрать не может - у него посуды нет. И ещё эту мокроту надо куда-то отправить. В итоге человека направляют в большой город, и сдавать мокроту надо дважды. Для пациента это большая волокита. И пока он ездил, то выкашлял свою распавшуюся ткань легкого, этот комок трупного яда, и ему стало легче. И уже думает, что не надо никуда ездить. В итоге к врачу люди попадают часто уже в безнадежном состоянии.

Это диагностика по обращению?

Да. И такого больного нужно вылечить за 6 месяцев, что достаточно сложно. А после 6 месяцев в Киеве не дают лекарства - только по решению специальной комиссии, которая можно продлить лечение на месяц или два. В результате сроки лечения сокращаются. Это ещё одна причина рецидивов, тем более, что по окончанию 6-месячного лечения сейчас не соблюдаются объемы обследований, которые бы позволили точно сказать, что больной излечен.

А что, в таком случае, выявление?

Массовые профилактические осмотры, специальная информационная кампания. Сейчас в общей сложности методом флюорографии в год обследуется около 17 млн взрослых. Мы не знаем, сколько из этих людей входит в группы риска. Это случайные люди, которые пришли в поликлинику и которых удалось отправить на флюорографию.

В то же время, группы риска надо обследовать не просто раз в год, а при высоких показателях выявления (например, в тюрьмах) лучше два раза в год - потому что за год человек может заболеть и умереть. Для развития туберкулёза достаточно 2-х месяцев.

Что можно сделать для того, чтобы уменьшить количество смертей, рецидивов, случаев мультирезистентного туберкулёза? Только своевременно выявить и вылечить. И это будет дешевле, чем лечение мультирезистетного туберкулёза.

По данным Украинского центра контроля за социально опасными заболеваниями, лечение обычного туберкулёза, без лекарственной устойчивости, обходится государству 776 гривен за человека (по данным за 2015 год). А лечение больного с мультирезистентным туберкулёзом - 33 тыс 34 гривны. Таким образом, львиная доля всех средств идет на закупку препаратов для лечения мультирезистентного туберкулёза, около 100 млн в год.

Своевременное выявление позволит поднять эффективность лечения с 57% до минимум 90%. Чем раньше выявим туберкулёз - тем проще его вылечить, снизится смертность, рецидивы и развитие мультирезистентного туберкулёза. Кроме того, больных, у которых туберкулёз выявляется на начальных стадиях, можно лечить амбулаторно. Это все даст большую экономию.

Очередь в передвижной флюорограф в центре киева

Очередь в передвижной флюорограф в центре Киева

А школьники сейчас обследуются? Я знаю, что были проблемы с туберкулином.

Нет туберкулина (Минздрав не смог закупить туберкулин на 2015 год, на 2016 туберкулин тоже ещё не закуплен, некоторые поликлиники закупают его сами на внутреннем рынке - прим. Ред.)

Ещё вместо туберкулина иногда используют Диаскинтест производства РФ, но он дорогой и в Киеве его нет. Есть в Днепропетровске, и родители, ребёнка, возят детей в Днепропетровск и там платят за Диаскинтест 2 тысячи гривен.

На сегодняшний день туберкулинодиагностика проведена только у трети детей. В результате заболеваемость детей до 14 лет включительно увеличилась на 16% (это предварительные данные за 2015 год центра статистики Минздрава).

Туберкулинодиагностика - единственный безальтернативный метод массового выявления инфицированных и заболевших туберкулёзом детей. Реакция на туберкулин показывает, что в организм проникли микобактерии туберкулёза, они живут в нем и размножаются. Если не остановить этот процесс – дети могут заболеть легочными и не легочными формами туберкулёза.

Инфицированным детям в обязательном порядке проводится химиопрофилактика. Чем старше человек, тем выше его сопротивляемость к туберкулёзной инфекции. А у детей сопротивляемость почти минимальная.

Почему вы ушли из группы, которая готовила новую концепцию?

Я ушел из группы так же, как я ушел из управления здравоохранения в свое время. Сказал, что не хочу быть соучастником развала противотуберкулёзной службы в стране.

Например, в концепции ни слова не сказано о диспансеризации. Диспансеризации была, есть и в ближайшее время будет основой организации противотуберкулёзных мероприятий в регионе. Почему? Потому что диспансер является организационно-методическим центром борьбы с туберкулёзом. Он принимает участие в разработке региональных программ, развитии материально-технической базы, подготовке кадров, проведении профилактики, выявлении, лечении. Кроме того, при диспансерах больные должны наблюдаться после излечения - раньше наблюдались иногда до 10 лет, а иногда и пожизненно. Сейчас наблюдение ведется в пределах года. Отсюда и рецидивы, и недолеченные обострения.

Если диспансеров нет в концепции, что с ними будет? Закроют?

Их уже закрывают. 5 лет назад в Украине было около 130 диспансеров, сейчас 81.

В Киеве закрываются диспансерные отделения. (В управлении здравоохранения КГГА сообщили, что за последние два года в Киеве закрыли диспансерные отделения в Шевченковском и Печерском районах - с целью “экономии кадровых и финансовых ресурсов” - прим. Ред.)

В одном из тубдиспансеров

В одном из тубдиспансеров

Это делает город или есть какое-то распоряжение Минздрава?

Да какой Минздрав, им дали статистику, сколько было диспансеров, сколько стало. И все. Никого не интересует сейчас абсолютно ничего.

А что будет вместо диспансеров?

Ничего. Будут больные лечиться у семейного врача в поликлинике. Или у фтизиатра, если в поликлинике такой найдется. А для госпитализации останутся туберкулёзные больницы.

К сожалению, нет никакого общественного совета, который мог бы рассматривать такие решения и высказываться за или против. Не работает межведомственная комиссия при горадминистрации, которая когда-то у нас была. Числится координационный совет по ВИЧ/СПИД и туберкулёзу, но реально он не работает. Программы по борьбе с туберкулёзом в Киеве нет - это позор для управления здравоохранения и администрации города. Какой же пример мы преподносим регионам? По-хорошему, вопрос закрытия диспансеров надо было бы решать через координационный совет с участием администрации города и заинтересованных районов, да и вообще все вопросы по борьбе с туберкулёзом.

В концепции есть ещё какие-то моменты, с которыми вы не согласны?

Да, в ней нет ни слова о туберкулёзе у животных. Ведь болеют не только люди, но практически все млекопитающие, птицы, рептилии, даже рыбы. Раньше существовал постоянный ветеринарный надзор - по крайней мере, полностью обследовался крупный рогатый скот на предмет инфицирования. Если выявлялись случаи инфицирования, животных забивали, а вся продукция подвергалась термической обработке (молочная продукция от зараженных туберкулёзом коров может стать причиной заражения человека - Ред.)

Но вы поднимали этот вопрос на заседаниях группы?

Да. Дело в том, что в группу входит много, скажем так, специалистов из различных общественных и международных организаций, которые никогда не имели дела с практическим здравоохранением и фтизиатрией. Они слепо доверяют рекомендациям ВОЗ, но дело в том, что ВОЗ же не навязывает, а только рекомендует. И каждая страна из этих рекомендаций должна брать то, что идет ей на пользу.

Например, протокол лечения туберкулёза мы полностью списали с протокола, разработанного в Англии и Уэльсе. Но там над ним работали 5 лет ведущие специалисты - проверяли каждый пункт на жизнеспособность в их реалиях, обсуждали, в том числе публично, вносили правки. Например, за каждым больным они закрепляют куратора, который следит за тем, чтобы человек вовремя обследовался, вовремя принял лечение. Если надо, куратор приглашает психолога, соцработника, медиков. И потому у них в протоколе написано, что постоянное медицинское наблюдение за больными не обязательно - ведь есть кураторы.

И в украинский протокол вписаны кураторы?

Да, только кураторов у нас нет, и работать такой протокол не будет. Нужно ж было проработать протокол перед тем, как принимать его. Вот, в целом, в этом и заключается реформа - это борьба не с туберкулёзом, это борьба с фтизиатрией.

Многократно приходилось слышать, что условия в туберкулёзных больницах хуже, чем в других, фотографии действительно впечатляют.

В Киеве, можете так и написать, в туберкулёзных больницах скотские условия, не человеческие.

Но почему так?

Такое отношения руководства.

Киевский тубдиспансер

Киевский тубдиспансер

Вы упоминали, что ушли с должности главного фтизиатра города при Черновецком, потому что он и его команда разрушали противотуберкулёзную службу. Каким образом?

Практически не было финансирования - все по остаточному принципу. Не выполнялась программа по борьбе с туберкулёзом. Межведомственную комиссию ликвидировали - это был своего рода политический орган, который решал все вопросы по реализации программы. В комиссию входили заместитель мера, начальник управления здравоохранения, главврач СЭС, ведущие специалисты города и Украины по туберкулёзу, представители МВД, Министерства образования, Центров занятости, миграции, Красного Креста и т.д. Каждый отвечал и отчитывался ежеквартально.

В 2005 году КГГА был разработан и утвержден комплексный план развития материально-технической базы противотуберкулёзных учреждений города Киева, и уже было подготовлено техническое задание и приступили к составлению сметы на строительство и реконструкцию противотуберкулёзных учреждений. Все было расписано по каждому учреждению. Но всё это грубо порешили - Черновецкий, Кильчицкая, Качурова и вся эта компания. Они не были заинтересованы в здоровье киевлян, у них были совсем другие интересы.

Виктория Герасимчук

Рубрики: интервью, Манту, Украина
Метки: ВОЗ, дети, здравоохранение, иммунная система, клинические испытания, отказ, рак, родители, симптомы, смертность, статистика, туберкулез, туберкулин, фармацевт, фото, фтизиатр 
комментарииКомментариев нет

Добавить комментарий