Бланки заявления на отказ от прививки и МАНТУ
09.12.2010
БЛАНК ОТКАЗА ОТ ПРИВИВОК ДЛЯ РОДДОМА
Главному врачу
или
Заведующему отделения
роддома № _______
ФИО
от Ивановых И.М. и В.С.
проживающих по адресу.
Мы, __________________ и ____________________ категорически возражаем против введения нашему ребёнку любых вакцин, в том числе постановки реакции Манту, впредь до обследования ребёнка, чтобы получить наиболее полную информацию о состоянии его здоровья и принять информированное, осознанное, добровольное решение. В случае вакцинации ребёнка без нашего ведома и без нашего согласия будем обращаться в прокуратуру.
Отказ составлен на основании законов по здравоохранению Российской Федерации :
- «Основы законодательства об охране здоровья граждан» (от 22.07.1993 г.) № 5487-1, статьи 32 (Согласие на медицинское вмешательство) и 33 (Отказ от медицинского вмешательства)
- «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (от 17.07.1998 г.) статьи 5 (Права и обязанности граждан при осуществлении иммунопрофилактики) и 11 (О проведении вакцинации с согласия родителей несовершеннолетних).
ФИО Дата
Отказ принят в письменной форме ______________________________
Должность, дата, подпись.
БЛАНК ОТКАЗА ОТ ПРИВИВОК, УТВЕРЖДЕННЫЙ МИНИСТРОМ СОЦЗДРАВРАЗВИТИЯ РФ Т.ГОЛИКОВОЙ в 2009 г.
Этот бланк – официальный, его вам должны предложить в любой поликлинике. Можно смело его заполнять
Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 апреля 2009 г.
Регистрационный № 13846
Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них
1. Я, нижеподписавшийся(аяся)_______________________________________
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) ___________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от неё;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»*(1) отсутствие профилактических прививок влечет:
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки ______________________________________________, (название прививки) возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от неё, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки*(3)
______________________________________________________________________
(название прививки)
(добровольно отказываюсь от проведения прививки
_____________________________________________________________________,
(название прививки)
несовершеннолетнему _____________________________________________________.
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)
Я, нижеподписавшийся(аяся)*(4) _____________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
Дата ___________________ ______________________
(подпись)
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.
Врач ________________________ ___________ Дата _______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
*(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 38, ст. 4736; 2000, № 33, ст. 3348; 2003, № 2, ст. 167; 2004, № 35, ст. 3607; 2005, № 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, № 27, ст. 2879; 2007, № 43, ст. 5084; № 49, ст. 6070; 2008, № 30 (ч. 2), ст. 361; № 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, № 1, ст. 21.
*(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 29, ст. 3766.
*(3) Нужное подчеркнуть.
*(4) Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.
БЛАНК ОТКАЗА ОТ ПРИВИВОК ИНФОРМАЦИОННЫЙ
А это для самых упрямых медиков. Ознакомившись с таким заявлением, они, как правило, вопросов больше не задают
В администрацию —————-
—————————————-
—————————————-
от ————————————
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _____________________, заявляю об отказе от всех профилактических прививок и пробы Манту моему ребёнку, ____________________, ввиду того, что:
- Все профилактические прививки, содержат ядохимикаты (формальдегид, фенол, соли алюминия, ртутьсодержащие соли), недопустимые для введения детям, тем более парентерально (чрезкожно);
- Любая вакцинация детей резко снижает их иммунитет и способствует развитию аутоиммунных и онкологических заболеваний;
- Проба Манту низко информативна у привитых БЦЖ детей;
- Проба Манту как метод косвенного измерения является низко информативной также в связи с отсутствием точного определения измеряемой величины, отсутствием градуировки и оценки погрешности измерения, а также огромным количеством факторов, влияющих на ответ (см. Приказ МЗ РФ № 109 от 23.03.2003 г.), что приводит к большому количеству ложноположительных результатов;
- Проба Манту сенсибилизирует к туберкулину. В состав её входят фенол (цитотоксический яд) и полисорбат-80, чьи кумулятивные свойства никогда не изучались.
Обращаю также Ваше внимание на то, что:
- Добровольность пробы Манту регламентирована действующим законодательством; не предусмотрено также никаких последствий отказа от вакцинации и постановки пробы Манту: не предусмотрены дополнительные осмотры специалистами не привитых детей, а также не предусмотрена сдача дополнительных анализов и прохождение дополнительных процедур.
- Медики и чиновники, препятствующие оформлению документов в детский сад или школу или не подписывающие мед. карту нарушают Российское законодательство.
- Ведомственные документы, противоречащие Федеральному законодательству, незаконны и исполнению не подлежат.
Основания:
- «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. № 54871, ст. 32 (О согласии на медицинское вмешательство) и ст. 33 (О праве на отказ от медицинского вмешательства);
- Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. № 157ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», ст. 5 (Права и обязанности граждан при осуществлении иммунопрофилактики) и ст. 11 (О проведении вакцинации с согласия родителей несовершеннолетних);
- Федеральный закон № 77 «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации» (с изменениями от 22 августа 2004 г.) ст. 7 (Оказание противотуберкулёзной помощи несовершеннолетним с согласия их законных представителей).
- Конституция РФ, ст. 43 (о праве на образование, в т.ч. и дошкольное);
- Закон РФ «Об образовании» в редакции от 22.08.2004 г. № 122-ФЗ; ст. 5, ч.1; ст.18; ст. 52.1
- Всеобщая Декларация Прав Человека, ст. 26.
2 варианта отказа ОТ ПРОБЫ МАНТУ
1.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, …(ФИО), отказываюсь от проведения моему ребёнку …(ФИО) пробы Манту, флюорографии и иных мероприятий противотуберкулёзной помощи.
Основания:
«Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. № 5487-1, статьи 32 (Согласие на медицинское вмешательство) и 33 (Отказ от медицинского вмешательства);
Федеральный закон № 77 «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации» (с изменениями от 22 августа 2004 г.) ст. 7 (Оказание противотуберкулёзной помощи несовершеннолетним с согласия их законных представителей)
Дата, подпись
2.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, __________________________, отказываюсь от проведения моему ребёнку пробы Манту, флюорографии и иных мероприятий противотуберкулёзной помощи, включающей в себя совокупность социальных, медицинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на выявление, обследование и лечение, в том числе обязательные обследование и лечение, диспансерное наблюдение и реабилитацию больных туберкулёзом
на основании того, что согласно Федеральному закону № 77 «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской федерации» (с изменениями от 22 августа 2004 г.), гл. 3 ст. 7:
«Оказание противотуберкулёзной помощи больным туберкулёзом гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, соблюдения прав человека и гражданина» (п.1);
«Противотуберкулёзная помощь оказывается гражданам при их добровольном обращении или с их согласия, за исключением случаев, предусмотренных статьями 9 и 10 настоящего Федерального закона и другими федеральными законами» (п.2);
«Противотуберкулёзная помощь несовершеннолетним в возрасте до четырнадцати лет, а также гражданам, признанным в установленном законом порядке недееспособными, оказывается с согласия их законных представителей, за исключением случаев, предусмотренных статьями 9 и 10 настоящего Федерального закона и другими Федеральными законами» (п.3);
Диспансерное наблюдение согласно ст. 9, обязательное обследование и лечение согласно статье 10 применяется к больным туберкулёзом, то есть к людям с установленным диагнозом туберкулёза, согласно гл. 1 ст. 1 «признаки активности процесса которого установлены в результате проведения клинических, лабораторных, рентгенологических исследований». То есть к моему ребёнку это применяться не может.
Так как Ваши действия (неподписание медицинской документации в детский сад, отказ в приеме ребёнка в детсад или запрет посещать детсад без проведения пробы Манту или посещения фтизиатра) являются незаконными, они, согласно гл. 6, ст. 17 закона «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации», могут быть обжалованы в соответствующих органах и организациях.
Дата, подпись
Если с отказом от Манту возникли сложности, зайдите по ссылкам:
Рентген и уколы Манту не являются обязательными
Рубрики: Манту, Против вакцинации, Формы отказов
Метки: БЦЖ, вакцина, вакцинация, детский сад, иммунитет, осложнения, отказ, отстранение, прививка, ребенку, рентген, туберкулез, туберкулин, фтизиатр, чиновники
Комментариев нет
Загрузка ...